Фазы и элементы тактики ХКП (МХЛ)

Задачами 1-й фазы ХКП (МХЛ) являются:

- временная или окончательная остановка кровотечения;

- временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;

- предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

- временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

- перевязкой второстепенных поврежденных кровеносных сосудов;

- временным протезированием или боковым швом магистральных сосудов;

- наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

- поворотом органа на 180 градусов (поворот легкого вокруг корня, почки вокруг ножки);

- наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

- тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства живота и таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей), мягких тканей конечностей;

- применением различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем раздувания баллона в раневом канале, так и эндоваскулярно;

- наложением тазового пояса, рамы Ганца или упрощенного стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением);

- внебрюшинной тампонадой таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении.

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности подробно, изложенные в соответствующих разделах Указаний.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомы), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

- ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

- аппаратная обструктивная резекция (или перевязка широкой тесьмой) разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

- наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

- кровоточащих ран мягких тканей – наложением редких кожных швов поверх тампонов (или бинтов с местным гемостатическим средством), туго введенных в раневой канал (по Биру);

- торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

- лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу (без апоневроза), сведением кожи живота бельевыми зажимами, фиксацией к краям апоневроза стерильного полиэтиленового пакета (мешок Богота), установкой системы вакуумного лечения раны. Появление крови в брюшной полости в такой ситуации, как правило, является следствием недостаточной реализации тактики реаниматологического контроля повреждений (коагулопатическое кровотечение), а не возобновления хирургического кровотечения.

Задачи 2-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – продолжение восполнения ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза (не за счет введения бикарбоната натрия, а путем коррекции гипоперфузии и шока); коррекции водно-электролитных нарушений (включая гипокальцемию, в т.ч. на фоне гемотрансфузии); продленной и длительной ИВЛ; превентивной антибактериальной терапии; согревания раненых. Эта фаза не отделена от 1-й, а является ее компонентом и логичным продолжением.

Большинство раненых, которым реализуется тактика ХКП, показано проведение массивной гемотрансфузии. Помимо компонентов крови, особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Все раненые должны согреваться доступными способами (термопушки, укутывание одеялом, грелками, термоматрасом, подогреванием инфузионных сред). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, капнометрии, газового состава крови, лактата сыворотки крови, уровня гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимического анализа крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного парентерального питания. Продолжительность 2-й фазы тактики ХКП (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 24-48 ч.

Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД >100 мм рт.ст. (без вазопрессорной поддержки), ЧСС≤100 уд/мин, гематокрит >30%, лактат сыворотки крови <2 ммоль/л, удовлетворительные показатели оксигенации (PaO₂/FiO₂ > 200-300 с ПДКВ ≥ 5 см. вод. ст. или без вентиляции), индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ равный или меньше 40 баллов, по шкале ВПХ-СС — менее 70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики ХКП.

В случае, если возможна авиамедицинская эвакуация в центральные медицинские организации (3-4-5 уровень), она проводится во 2-ю фазу ХКП, преимущественно вертолетами, при отсутствии критериев нетранспортабельности группой специализированной медицинской помощи (и аэромедицинской эвакуации), оборудованной дыхательной аппаратурой и мониторами, обеспечивающими проведение интенсивной терапии в ходе транспортировки.

Задача 3-й фазы тактики ХКП (МХЛ) – окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

- окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей, таза и конечностей;

- повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемостатических препаратов (гемостатические губки или пленки);

- реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

- санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

- первичная, повторная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, тромбоз временного протеза с некомпенсированной ишемией конечности, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-й фазы хирургической тактики ХКП (МХЛ) у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям - распространенный перитонит) повторных санационных релапаротомий. Следует отметить, что чем раньше выполнено окончательное закрытие брюшной полости (в идеале – в ходе повторной операции 3-й фазы тактики ХКП), тем меньше риск развития осложнений.

Реконструктивная операция после временного протезирования магистральной артерии осуществляется в течение суток, сразу после стабилизации гемодинамики - в связи с угрозой тромбоза протеза; восстановительное вмешательство у раненных в живот выполняется через 24-48 ч.; окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращенного вмешательства наложением аппаратов внешней фиксации (последовательный остеосинтез) выполняется с 3–7 до 15 сут., а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке на фоне полной компенсации состояния раненого.