Объем офтальмохирургической помощи в ВПГ (МП) 3-го уровня

Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

1. Проведение сортировки поступающих раненых.

2. Оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям).

3. Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.

В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения:

1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой области.

2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.

3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.

4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:

- в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе,

- в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4 уровень),

- в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень).

ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).

Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.

Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

- раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм,

- гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза,

- гемофтальма.

Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).

Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.

На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.

Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (табл. 14.5.).

Таблица 14.5.

Объем специализированной офтальмохирургической помощи в ВПГ(МП) 3-го уровня и эвакуационное предназначение раненых

Группы раненых	Эвакуационное предназначение	Объем специализированной офтальмохирургической помощи
Сочетанная травма с ведущим повреждением другой области	По ведущему повреждению	При наличии противопоказаний к эвакуации: ПХО в максимальном объеме
	По ведущему повреждению с учетом офтальмологического эвакуационного предназначения	При отсутствии противопоказаний к эвакуации: в зависимости от степени тяжести (см. ниже)
Ведущее повреждение органа зрения легкой степени*	Команда выздоравливающих данного этапа	Исчерпывающая ПХО
Ведущее повреждение органа зрения средней степени*	Военные госпитали 4-го уровня	Исчерпывающая ПХО**
Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени*
1. Нуждающиеся в хирургическом лечении только на данном этапе	Военные госпитали 4-го уровня для медицинской реабилитации	ПХО, энуклеация или эвисцерация**
2. Нуждающиеся в лечении в окружном госпитале	Военные госпитали 4-го уровня	ПХО в объеме транспортной герметизации**
3. Нуждающиеся в ВРХ	Военные госпитали 5-го уровня

* - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.

**- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные ВМО 4-5 уровня.

К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области

Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.

Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.

К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением:

1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.

2. Ко второй подгруппе относятся:

- раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);

- раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;

- раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;

- раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;

- пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.

Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали (4-й уровень).

3. В третью подгруппу включаются:

- раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;

- раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ – центральные лечебные ВМО (5-й уровень).

Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии.

В ВМО (4-5 уровня) проводится антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.

В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ), носящее оптикореконструктивный характер.

ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя:

- комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;

- постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;

- последние модели операционных микроскопов;

- жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;

- новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты.

Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.

Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.

В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.

Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр – это офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ.

При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенциирующие действие друг друга и применяемые как системно, так и местно; противовоспалительные средства - стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; унитиол (внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта).

В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и контузионного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет.

Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:

- стабилизацию гемостаза;

- развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;

- стихание воспаления.

    Тяжелые ОТГ, ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных комбинированных оперативных вмешательств с целью как восстановления функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация.

    Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптико-реконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисцерации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется энуклеация с протезированием, для лучшей подвижности культи.

 

ВАЖНО:

1. При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных повреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью.

2. Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением роговично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину.

3. Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения.

4. Раненых с повреждениями и ожогами органа зрения, при возможности, целесообразно эвакуировать сразу в ВМО 4-5 уровня.

5. На этапе специализированной хирургической помощи, при сомнениях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выполнить операцию ревизии склеры. 

6. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной хирургической помощи энуклеация/эвисцерация по поводу разрушения глаза выполняется только при невозможности восстановить объём и форму глазного яблока. Более предпочтительная в косметическом плане эвисцерация выполняется только при возможности полного удаления сосудистой оболочки. В противном случае выполняется энуклеация со сшиванием наружных прямых мышц глаза.

7. Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока выполняется только в ВМО 4-5 уровня

Глава 15

Повреждения ЛОР-органов

 

По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют место в 2,0 - 7,4% случаев.