Осложнения при повреждениях носа и околоносовых пазух.

Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессом, который приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.

Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - ликвореей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению инфекции из носа в полость черепа и развитию внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс лобной доли мозга). Осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса часто сопровождаются развитием сепсиса.

Ушибы околоносовых пазух часто сопровождаются кровоизлиянием в пазуху (гемосинус) и носовым кровотечением. В таких случаях при эндоназальном исследовании не удается обнаружить источник кровоточения, так как он находится в пазухе и кровь вытекает в нос через естественное отверстие пазухи.

Переломы костных стенок, которые отделяют пазухи от глазницы и передней черепной ямки, нередко осложняются воспалением тканей глазницы, мозговых оболочек и головного мозга. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. При повреждении слезного мешка в последующем возможно развитие дакриоцистита. К симптомам повреждений относятся слезотечение и отрицательная слезно-носовая проба (вводимая через слезные канальцы окрашенная жидкость не проходит в носовую полость).

 При ранении ситовидной пластинки и признаках начинающегося менингита показана вторичная хирургическая обработка раны с тщательным вскрытием клеток решетчатого лабиринта, а при необходимости и лобной пазухи, экстраназальным путем. Рану оставляют открытой, назначают массивные дозы антибиотиков. Дальнейшее лечение повреждений решетчатого лабиринта должно предусматривать борьбу с воспалительными процессами и обязательное удаление инородных тел, если они не были удалены при первичной хирургической обработке.

Симптомом развития травматического синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия, которое может выходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Свищевые ходы при ранениях носа и пазух указывают на локализацию пораженной зоны. Особенностью огнестрельных синуситов является возможность их сочетания с одновременным развитием остеомиелита костных стенок, быстро проходящим после удаления осколка, тормозившего выздоровление. При травматическом риносинусите необходимо произвести типичную или модифицированную (применительно к данному случаю) операцию на пазухе.

При переломе задней стенки лобной пазухи возможно развитие пневмоцефалии с угрозой менингоэнцефалита. Проникающие в лобную пазуху ранения характеризуются повреждением костных стенок и слизистой оболочки. В результате ранений лобных пазух возможны также кровоизлияния в орбиту и эпидуральные гематомы. Ранение лобной пазухи может осложняться фронтитом, при котором нередко развивается остеомиелит лобной кости. В этих случаях возникают воспалительные явления со стороны слизистой оболочки носа и поврежденной пазухи, грануляции, полипы и гнойные выделения; состояние воспаления нередко поддерживается инородными телами или костными секвестрами. В тех случаях, когда лобно-носовой канал закрывается утолщенной слизистой оболочкой или рубцовой тканью, риноскопических симптомов фронтита может и не быть. Отсутствие свободного оттока из лобной пазухи иногда сопровождается менингеальными симптомами. Остеомиелитическое поражение стенок лобной пазухи может явиться причиной внутричерепных и внутриглазничных осложнений.

Ранение клиновидной пазухи часто сопровождается переломом основания черепа с ушибом головного мозга и характерными симптомами. При формировании субдуральной гематомы в последующем возможно развитие субдурального абсцесса.

Проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух первоначально может быть практически бессимптомным, однако в дальнейшем у таких раненых развивается клиническая картина быстро нарастающего повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, потеря сознания.

Кроме того, к внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. При тромбозе пещеристого синуса, обусловливаемом распространением инфекции по решетчатым и крылонебным венам, в процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и вещество мозга, в результате чего возникает менингит и абсцесс мозга с характерными для них симптомами. Образование тромба в продольном синусе проявляется септическими симптомами, местные признаки сводятся к головной боли и отечности мягких тканей лба и темени.

Развившийся, несмотря на первичную хирургическую обработку, хронический гнойный риносинусит может потребовать повторного оперативного вмешательства в отдаленные сроки. Такие хирургические вмешательства обязательно должны сочетаться с ревизией, а при необходимости - с расширением ранее образованного сообщения с носовой полостью. При полной элиминации патологического очага и иссечении свищевых ходов наружная рана может быть зашита наглухо.

Лечение всех внутричерепных осложнений синуситов - хирургическое, назначается системная антибиотикотерапия. Производятся операции на пораженных околоносовых пазухах и, кроме того, трепанируется полость черепа и элиминируется вторичный очаг инфекции - эпи- и субдуральные абсцессы вскрываются, освобождаются от гноя и тромбов.

Осложнения при повреждениях глотки и гортани. При своевременно произведенной ПХО ран глотки выздоровление наступает через 2-3 недели. Увеличение срока выздоровления указывает на возможные осложнения.

При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубоким расположением инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) большое значение приобретает микробное загрязнение раны. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождаются развитием гнойного процесса (ретро- или парафарингеального) - ретроэзофагеального абсцесса или флегмоны. Реакция тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко приводит к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в гнойный воспалительный процесс.

Шейные флегмоны вскрывают общепринятыми в хирургии способами. Воспаление клетчатки средостения после ликвидации первичного гнойного очага требует выполнения медиастинотомии и дренирования средостения с последующим промыванием растворами антисептиков.

Для ранений данной области характерны также такие осложнения, как перихондриты и рубцовые стенозы гортани. Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.

Появление признаков периостита и остеомиелита, образование свищей, соединяющих место повреждения с пограничными областями, требует выполнения тщательной хирургической обработки участка повреждения с удалением костных секвестров, инородных тел, грануляций, свищей, гноя. Для профилактики гнойного травматического перихондрита и последующих рубцовых стенозов гортани следует в ранние сроки после ранения добиваться иммобилизации ее с предварительной репозицией хрящевых фрагментов, рациональной хирургической обработкой и возможно ранней пластикой слизистой оболочки на фоне общего и местного антибактериального лечения и противовоспалительной терапии.

Осложнения при повреждении уха. Гнойные процессы, возникающие на фоне ранения, лечатся по принципам отиатрии мирного времени. Косметические дефекты ушной раковины, рубцовые стриктуры и полное заращение наружного слухового прохода устраняются пластическими операциями.

При появлении симптомов травматического диффузного гнойного лабиринтита к операции на лабиринте целесообразно прибегать только в том случае, если начинается внутричерепное осложнение или возникает угроза его развития. Симптомы начинающегося менингита являются показанием к возможно быстрейшему хирургическому вмешательству на среднем ухе и в области пирамиды височной кости. При менингитах необходимо полное удаление первичного гнойного очага с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.

Лечение синустромбоза и отогенного сепсиса заключается в хирургическом вмешательстве и медикаментозной терапии. При тромбозе сигмовидного синуса наряду с хирургической обработкой раны обнажают стенку его до здоровых участков и пунктируют с целью определения в синусе тромба или гноя (при расплавлении тромба). Иссекают измененную над гнойным тромбом стенку синуса и удаляют тромб. Операционная рана должна быть открытой и хорошо дренированной. Распространение тромба из синуса на луковицу или ниже расположенные отделы внутренней яремной вены влечет за собой специальные оперативные вмешательства - обнажение луковицы яремной вены, перевязку яремной вены и пр.

ВАЖНО:

1. Носовое кровотечение и нарушение носового дыхания – постоянные симптомы повреждений носа.

2. Понижение слуха и глухота – признаки тяжелой травмы уха.

3. Жизнеугрожающими последствиями повреждений ЛОР-органов являются асфиксия, наружное, носовое, глоточное кровотечение.

4. При ранениях трахеи восстановить дыхание раненого можно посредством атипичной трахеостомии (через рану шеи).

5. Средством остановки продолжающегося носового кровотечения является передняя и задняя тампонада носа.

6. После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением ЛОР-органов следует эвакуировать на этап специализированной хирургической помощи.

7. Раны мягких тканей носа и уха после хирургической обработки зашивают первичным швом.

8. Извлечение инородных тел ЛОР-органов с целью профилактики осложнений, как правило, выполняется на этапе специализированной хирургической помощи.

Глава 16