Специализированная хирургическая помощь.

Учитывая длительные сроки лечения таких раненых, их как можно быстрее эвакуируют в лечебные ВМО 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия.

Открытые повреждения нервов после установления диагноза подлежат хирургическому лечению. Однако, повреждения нерва никогда не требуют срочной операции – его реконструкции, наложения первичного шва. Первичный шов может быть выполнен только при наличии целого ряда условий. Поэтому, в большинстве случаев, а при огнестрельных ранениях – всегда, операция должна быть отложена и выполнена по заживлению раны и при наличии совокупности необходимых условий для наложения шва: опытного хирурга в области хирургии нервов, оптического увеличения, микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала (6/0-10/0), возможности динамического наблюдения за пациентом.

Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают ситуационный шов.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является микрохирургический эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (на протяжении не более 8 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5/0-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения.

 При неустранимом диастазе между концами поврежденного нерва более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва – целесообразно применять аутопластику нерва при помощи вставок из донорского нерва, в качестве которого чаще всего используется икроножный нерв. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9/0-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации.

У ряда раненых самостоятельной операцией является невролиз, направленный на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены. При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удаления фиброзной ткани и освобождения пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики. Для профилактики повторного сдавления рубцом на область повреждения целесообразно нанести противоспаечный гель. По завершении операции на нерве конечность иммобилизируют функциональным ортезом или гипсовой лонгетой в положении, приданном на операции, на 3 недели. Затем осторожно и постепенно, в течение следующих двух недель, в условиях внешней иммобилизации конечность возвращается в физиологическое положение.

Госпитальный этап лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов включает также проведение медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, которые начинаются с первых суток после оперативного вмешательства. С учетом того, что скорость регенерации отростков нейронов не превышает 1-2 мм/сут, восстановление функции поврежденного нерва занимает длительное время. После заживления раны от реконструктивной операции пациенты переводятся в специализированные реабилитационные центры для проведения восстановительного лечения.

ВАЖНО:

1. Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга.

2. При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано обратное.

3. При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка осуществляется с обязательным применением иммобилизации.

4. Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно раньше доставлены на этап специализированной хирургической помощи.

5. Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую диагностику при повреждении позвоночника и спинного мозга.

6. При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении двух-трех столбов повреждение позвоночника считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.

7. Учитывая длительные сроки лечения раненых с повреждениями периферических нервов, их эвакуируют в лечебные ВМО 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды реконструктивных операций и проводится комплексная консервативная терапия

Глава 14.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Частота боевых повреждений органа зрения в современных военных конфликтах превышает 6%.