Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота.

По уровню повреждения огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Чаще поражается грудной отдел позвоночника (48% – 64%). От 10% до 37% ранений приходится на поясничный, и от 10% до 30% на шейный отдел позвоночника. Ранения позвоночника подразделяют на проникающие и непроникающие. При проникающих - нарушается целостность костных структур, образующих стенки позвоночного канала (повреждения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка). Непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки позвоночного канала.

Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях включают: частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление гематомой, костными отломками, инородным телом (ранящим снарядом).

По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного канала выделяют пять типов ранений:

- проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный канал насквозь);

- проникающее слепое (снаряд остается в позвоночном канале);

- проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки);

- непроникающее (снаряд повреждает тело или отростки позвонка, связочный аппарат позвоночника, но не нарушает целости позвоночного канала)

- паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, кости позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга и корешков происходит за счет энергии бокового удара, при этом возможно ранение корешков спинно-мозговых нервов по выходу их из межпозвонковых отверстий, а в шейном отделе возможно также ранение позвоночных артерий).

Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным повреждением спинного мозга. При остальных - повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления гематомами.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и инструментальных исследований.

В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) - вызванное травмой спинного мозга и её последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 недель, зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи.

Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при огнестрельных ранениях верхнешейного отдела спинного мозга, при ранениях позвоночных артерий, приводящих к инфаркту ствола и мозжечка. При этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга. Инфекционный процесс, развивающийся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения: менингоэнцефалит, вентрикулит, окклюзионную гидроцефалию.

Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.

При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.

Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).

Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм - указывают на необратимые изменения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления функции спинного мозга. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм инфекции (уросепсиса).

Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография.