Квалифицированная хирургическая помощь

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь;

- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь;

- неперспективные, требующие выжидательной тактики - с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости - трепанации черепа в области перелома (резекционной, ограниченной по площади); остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга.

Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на головном мозге на этапе оказания квалифицированной помощи существенно возрастает.

Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твёрдой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют следующие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ - тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжёлом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных перерывах производят прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости, в зоне слияния синусов, нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода.

Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки, ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на основе оксигенированной целлюлозы).

Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квали-фицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности осуществления «костного» и «мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмешательств на головном мозге раненые являются условно нетранспортабельными 1 сутки).

При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.

Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют, и, при нарушениях дыхания, проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову составляет 20%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, вальпроаты, барбитураты). Около 20% раненых нейрохирургического профиля нуждаются в проведении противошоковых мероприятий.

Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

В случае вынужденной задержки раненых в медрбр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Раненым с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окружности раны антисетиками, паравульнарное введение антибиотиков, смена повязки.

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.