Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на установление самого факта черепно-мозгового ранения или травмы, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных групп.

Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков, положения глазных яблок, реакции зрачков на свет. Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:  

- острых расстройств дыхания,

- острых расстройств кровообращения,

- травматической комы,

- очагового поражения головного мозга,

- менингеальный (раздражения мозговых оболочек).

Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей, но могут быть связаны с первичным или дислокационным повреждением ствола мозга. Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и помимо угнетения сознания может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.

Нормализация показателей артериального давления и функции внешнего дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является основным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым повреждением. С момента появления возможности регистрации артериального давления следует обеспечить поддержание систолического АД на уровне не ниже 90 мм рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг оксигенации с целью предупреждения гипоксии. Целевыми значениями являются РаО2>60 мм рт.ст., SaO2>90%.

Основными жизнеугрожающими последствиями ранений и травм черепа и головного мозга являются наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под давящей асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения достигает 10-15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосуды покровов черепа, артерии и синусы твёрдой мозговой оболочки, сосуды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода черепа, внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей передней и средней черепных ямок.

Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1-5% раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного паралича при тяжелом ушибе.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, обусловленный формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах обусловлено внутричерепными гематомами, реже - контузионными очагами, отёком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области вдавленного перелома. Частота синдрома сдавления при ЧМР может достигать 50% и зависит от сроков выполнения хирургической обработки. При ЧМТ – составляет 3-5%. Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» - отрезок времени между прояснением сознания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка раненый находится в сознании (уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для сдавления головного мозга эпидуральной гематомой на фоне сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При боевых травмах и ранениях «светлый промежуток» может отсутствовать или носить редуцированный характер.

Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при обследовании на сортировочной площадке являются асимметрия зрачков с расширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону локализации патологического очага, локальные судороги противоположных конечностях, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конечностях, брадикардия и артериальная гипертензия (при изолированных повреждениях).

Синдром повышения внутричерепного давления вызван комплексом причин, приводящим к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми причинами развития внутричерепной гипертензии считаются отек головного мозга, гидроцефалия, полнокровие (набухание) мозга. Объективным критерием развития синдрома внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня внутричерепного давления выше 25 мм рт.ст. Эффективная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только в условиях мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания <8 баллов ШКГ начиная с этапа оказания специализированной хирургической помощи.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с подозрением на сдавление головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии должны быть срочно эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.

На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировка раненых проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического осмотра, выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Формулировка окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводится на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на момент сортировки.

Нетяжёлые повреждения головного мозга характеризуются легким диффузным или локальным повреждением поверхностных структур головного мозга. Они возникают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже — при проникающих слепых (простых, радиальных), касательных и рикошетирующих ранениях, также при черепно-мозговой травме в форме сотрясения – ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести. Основным критерием нетяжёлого повреждения головного мозга является угнетение сознания до уровня оглушения (11-15 баллов ШКГ). Очаговые симптомы при нетяжёлых повреждениях головного мозга могут отсутствовать или быть представлены весьма ярко при повреждении корковых центров речи, движений и др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Эта группа раненых имеет наилучший прогноз по исходу лечения.

Тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением медио-базальных структур головного мозга и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс вторично при гипертензионно-дислокационном полушарном синдроме у раненых со сдавлением головного мозга. Тяжёлые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушения сознания до сопора - умеренной комы (7-10 баллов ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжёлых повреждениях мозга маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представлена парезами конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных нервов. Отмечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия, тахи- или брадипноэ. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 30%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдалённых последствий.

Крайне тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия факторов травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклинения ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными критериями являются: угнетение сознания до глубокой - запредельной комы (3-6 баллов по ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаговые симптомы представлены грубыми глазодвигательными нарушениями, патологическими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. Нарушения жизненно важных функций - артериальной гипотонией, тахикардией, патологическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный.