Классификация боевых повреждений органа зрения

Повреждения органа зрения вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и биологических факторов. Одними из наиболее распространенных являются механические поражения или травмы, которые по локализации повреждения органа зрения делятся на травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.

Повреждения глаз бывают изолированными, когда травмирован только орган зрения, а также сочетанными – в случае наличия повреждений других органов и систем. Прободные ранения глаза могут быть единичными и множественными (при наличии нескольких прободений фиброзной капсулы). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях и др.) возникают его комбинированные поражения.

В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии: при отсутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности. Поэтому типы и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентируют необходимость первоочередного оказания специализированной офтальмологической помощи.

В настоящее время в России в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями применяется международная классификация механической травмы глаза (ISOT, International Society of Ocular Trauma)[11]. В её основе лежит не столько механизм механической травмы (ранение или контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза подразделяются на открытые (ОТГ) и закрытые (ЗТГ). Следует отметить, что эта классификация строится именно на объективных (устанавливаемых во время офтальмологического обследования), а не на анамнестических признаках (не всегда понятно, каков был механизм – ранение или контузия?) и то, что разделение на ОТГ и ЗТГ наиболее важно при первичной диагностике и сортировке пострадавших, а в дальнейшем требуется только уточнение, какие структуры глаза повреждены.

 

Открытая травма глаза (ОТГ)

- А - Разрыв (контузионный) – полнослойная рана, вызываемая тупым предметом,

- B - Проникающее ранение – полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.

- C - Внутриглазное инородное тело – осколок внутри глаза, нанесший полнослойную рану фиброзной капсулы глаза.

- D - Сквозное ранение – две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.

- E - Смешанные – сочетание признаков выше описанных ОТГ, в том числе Разрушение глаза – обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или совместно.

по локализации повреждения выделяют следующие зоны поражения:

- при ОТГ:

· I - Роговичная

· II - Роговично-склеральная (лимб и склера в проекции цилиарного тела)

· III - Склеральная (за проекцией цилиарного тела)

 

Закрытая травма глаза (ЗТГ)

• Контузия – повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза

• Непрободное ранение – повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом

• Непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела.

 

    По локализации выделяют зоны повреждения:

• I - В пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза

• II - Передний отдел (передний сегмент – передняя камера, радужка, хрусталик)

• III - Задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика, цилиарное тело и глубже)

В определении степени тяжести травмы учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл.14.1.):

Таблица 14.1.

Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения

Градация (степень тяжести)	Снижение остроты зрения
1.	0,5
2.	< 0,5, но 0,2
3.	< 0,2, но > 0,02
4.	0,02, но  pr. certae
5.	pr. incertae – 0 (ноль)

 

Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты зрения, является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект (АЗД). Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступательного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза.

Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием АЗД, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза.

Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в табл. 14.2.

Таблица 14.2.

Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести

Степень тяжести	Клинические проявления	Прогноз для зрения и длительность лечения
Легкая	Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса – пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика.	Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются в строй в течение 2-4 недель
Средняя	Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии.	Относительно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются в строй. Лечение в стационаре до 4-8 недель
Тяжелая	Ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей Понижение зрения на 50% и более; значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти – или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна; переломы костей глазницы.	Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть раненых возвращается в строй. Лечение более 2 месяцев
Особо тяжелая	Отсутствие зрения (0); разрушение глаза   Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва	Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность по зрению.

 

Классификация ранений вспомогательных органов глаза (предложена Поляком Б.Л. в 1957 году).

В табл. 14.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными.

Таблица 14.3.

Классификация ранений век

Характер ранения	По анатомическому признаку
Несквозное (слепое, касательное)	Одного века
Сквозное (без повреждения свободного края)
Разрыв свободного края века	Обоих век
Отрыв века полный или частичный

 

Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру.

 

В табл. 14.4. представлена классификация ранений глазницы Б.Л. Поляка, остающаяся актуальной до настоящего времени.

Таблица 14.4.

Классификация ранений глазницы

Вид ранения	Характер ранения	Направление раневого канала	Повреждение костей	Локализация инородных тел (ИТ)
Изолированное Множественное: - с непроникающим ранением черепа - с проникающим ранением черепа - с ранением челюстей и лица - с ранением носа и придаточных пазух   Сочетанное (сочетающееся с ранением других областей)	Прямое	Сагиттальное (или сагиттально-косое)	С повреждением костей	Без ИТ
	Непрямое	Поперечное (или поперечно-косое)	Без повреждения костей	С ИТ в глазнице
	Касательное	Вертикальное (или вертикально-косое)		С ИТ в головном мозге
				С ИТ в других областях головы

Классификация ожогов глаз

 

Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа зрения могут быть термическими и химическими, кислотными.

    Легкие ожоги не угрожают в исходе каким-либо понижением функций зрения или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести ведут к умеренному понижению функций (без изменения профессиональной пригодности пострадавшего) и/или не резко выраженным косметическим дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые – угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и/или выраженными косметическими дефектами. Особо тяжелые – угрожают безвозвратной потерей зрения.

    В таблице 14.4 представлена клиническая классификация ожогов глаз (Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., 2020).

                             Таблица 14.4

Классификация ожогов глаз

 

Градация тяжести ожога		Степень (глубина) ожога	Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью
			Веки	Конъюнктива*	Роговица
Легкий		I	Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, очаги обнаженной, розового цвета дермы, нерезко выраженный отек. Болевая чувствительность сохранена или повышена.	Гиперемия, деэпителизация.	Эпителиопатия, эрозия.
Средней тяжести		II   III	Некроз поверхностных слоев дермы не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительность сохранена или понижена).                                  –	Поверхностная ишемия (бледность, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена); хемоз.     Глубокая ишемия (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) – до 1/2 площади. В секторе лимба – до180°.	Поверхностное полупрозрачное помутнение деэпителизированной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры).                  –
Тяжелый		III       IV	Некроз всей толщи дермы (ее тусклость, белесовато-сероватый цвет, отек; чувствительность отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей.   Некроз дермы и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. До 1/2 площади века.	Глубокая ишемия – от 1/2 до 3/4 площади конъюнктивы. В секторе лимба – от 180° до 270°.   Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы; обнажение склеры, ее истончение – до 1/2 площади. В секторе лимба – до 180°.	Помутнение стромы по типу «матового стекла».   Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или её истончение – до 1/2 площади.
Особо тяжелый		III     IV	_ Некроз дермы и подлежащих тканей с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века.	Глубокая ишемия – более 3/4 площади конъюнктивы. В секторе лимба – более 270°.   Некроз конъюнктивы; обнажение склеры, её истончение – более 1/2 площади. В секторе лимба – более 180°	– Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или ее истончение – более 1/2 площади. Внутриглазные изменения.**

 * – Отдельно оцениваются: конъюнктива в целом – по площади ожога, а перилимбальная конъюнктива (в полосе шириной до 3 мм) – по сектору ожога.

** - Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела – могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотонией;

– Степень помутнения стромы роговицы при химических ожогах имеет относительное диагностическое значение (возможно изменение степени помутнения в разные сроки после первичного осмотра).

– Предварительный диагноз ставится при первичном осмотре, а основная диагностическая оценка через 2-3 дня после события.