Специализированная хирургическая помощь

Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы. Оптимальным методом диагностики является компьютерная томография.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике – ранения и травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при наличии признаков сдавления спинного мозга или наружной ликвореи.

3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: ранения и травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных структур

4. Нуждающиеся в отсроченных операциях на позвоночнике: слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости и наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или внутренней ликвореей.

5.Нуждающиеся в плановых операциях на позвоночнике: травмы позвоночника без неврологических расстройств, нуждающиеся в стабилизации переломов и вывихов позвоночника по ортопедическим показаниям; огнестрельные слепые ранения позвоночника с инородными телами в позвонках и паравертебральной локализации без неврологических расстройств или с минимальными неврологическими проявлениями в виде радикуло-нейропатий (при загруженности данного этапа таких пострадавших эвакуируют авиатранспортом в ВМО 4-го и 5-го уровней); огнестрельные слепые проникающие ранения шейного и грудного отделов позвоночника без признаков нестабильности и наружной ликвореи с клиникой полного нарушения проводимости спинного мозга, наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала также не нуждаются в неотложных и срочных операциях. После стабилизации общего состояния таких раненых, возможно выполнение отсроченных или плановых операций, направленных на санацию, извлечение инородных тел, в том числе после эвакуации в медицинские учреждения 4-го и 5-го уровней.

6. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.

 7. Раненые и пострадавшие с взрывными повреждениями, неогнестрельными травмами позвоночника, не нуждающиеся в оперативном вмешательстве (ушибы позвоночника, частичные разрывы капсульно-связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, стабильные переломы тел и отростков позвонков), а также со сквозными ранениями без нарушения стабильности позвоночника и наружной ликвореи, вне зависимости от выраженности неврологических проявлений) – проводится ПХО ран мягких тканей, наружная иммобилизация, симптоматическая терапия, подготовка к переводу в неврологические / травматологические или реабилитационные учреждения.

Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника винтовыми стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки.

При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы:

- типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника

- декомпрессивная ламинэктомия

- декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел, восстановление проходимости ликворных пространств

- пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций

- стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой

- обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны

В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.

Раненым с непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), с сотрясением и ушибом спинного мозга, без признаков сдавления невральных структур, осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода.

Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой позвоночно-спинномозговой травмой являются:

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2) лечение и профилактика наружной и внутренней ликвореи путем герметизация дефектов твердой мозговой оболочки, установки закрытого наружного люмбального дренирования;

3) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

4) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костно-пластическими операциями на повреждённых позвонках.

Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы:

1. Травматический шок (невосполненная кровопотеря, нестабильная гемодинамика).

2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.

4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

В лечебных ВМО 5 уровня производится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, преимущественно малоинвазивная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм. Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых.