Интенсивная терапия анаэробной инфекции.

Предоперационная подготовка включает стабилизацию гемодинамики и устранение гиповолемии внутривенным введением под контролем ЦВД и диуреза в течение 1-1,5 часов кристаллоидных и коллоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах и метронидазола в общем объеме 1,0-1,5 л. Интраоперационно продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, свежезамороженная плазма). Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острое повреждение легких микробными экзотоксинами и факторами неконтролируемого СВО - синдром острого повреждения легких с острой дыхательной недостаточностью, нарастающая анемия. Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией. При развитии тромбоцитопении до начала оперативного пособия оптимально производить переливание тромбовзвеси.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции . Производится смена а/б терапии и применяются защищенные цефалоспорины 3 поколения внутривенно (цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, цефотаксим/сульбактам), амоксациллин/клавуланат в сочетании с метронидазолом или карбапенемами. Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная флора или клиническая картина газообразования - препаратом выбора являются карбапенемы (эртапенем 1-2 г/сутки; имипенем, меропенем 3-4 г/сутки внутривенно) с добавлением клиндамицина 600-900 мг в/в медленно в инфузии (30 мин) 3 раза в сутки.

 

Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

Висцеральные инфекционные осложнения – это клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму или ятрогенными факторами лечения.

Диагностика висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений травм. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелораненых - 3-12 сутки. В постоянный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации, эндоскопии):

- сердечно-сосудистая система (тромбофлебит/тромбозы, инфекционно-аллергический миокардит, эндокардит);

- легкие и дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония);

- почки и мочевыводящие пути (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

- желудочно-кишечный тракт – желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа (стрессовые язвы, панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит).

Прочие органы и системы исследуются при появлении признаков воспаления. Мониторинг ведется до прекращения признаков ССВО.

Основанием для диагностики висцерального инфекционного осложнения являются:

- клинические признаки поражения органа или системы;

- лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса органа или системы – пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы;

- данные инструментального обследования – ЭКГ; рентгенографии (КРТ, МРТ) груди, живота, таза и суставов; УЗИ почек, печени, поджелудочной железы;

- выявление микробов в стерильном органе (экскрете или экссудате),.

Лечение висцерального инфекционного осложнения зависит от характера поражения органа или системы. «Хирургические» осложнения (деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плеврит и другие серозиты) требуют оперативного или инвазивного лечения, тогда как терапевтическая патология предполагает проведение интенсивной консервативной терапии. Если висцеральное инфекционное осложнение приводит к органной дисфункции/недостаточности, диагностируется сепсис.

 

Генерализованные инфекционные осложнения

Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) - это остро развившаяся органная дисфункция/недостаточность, вследствие нерегулируемого воспалительного ответа (реакции) организма на инфекцию различной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой). Наиболее часто у раненых сепсис обусловлен бактериальной инфекцией.

Диагноз сепсиса основан на выявлении органной дисфункции/недостаточности (шкала SOFA более 2 баллов, см. табл. 10.2.) в сочетании с выявленным инфекционным очагом или бактериемией; синдром системного воспалительного ответа позволяет заподозрить генерализацию инфекционного процесса.

Критерии ССВО (необходимо наличие двух и более критериев):

- тахикардия свыше 90 ударов в минуту;

- тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО₂ меньше 32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ;

- температура свыше 38,3 или ниже 36 градусов С;

- количество лейкоцитов в периферической крови больше 12*10⁹/л, или число незрелых форм превышает 10%.

Таблица 10.2.

Клинико-лабораторные признаки органной недостаточности шкалы SOFA

Система	Показатель	Шкала SOFA (баллы)
		0	1	2	3	4
ЦНС	Шкала ком Глазго, баллы	15	13-14	10-12	6-9	<6
Оксигенация	PaO2/FiO2, мм рт.ст.	>400	<400	<300	<200 с респираторной поддержкой	<100 с респираторной поддержкой
Сердечно- сосудистая система	АДср., мм рт.ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин	70	<70	Дофамин или добутамин < 5 мкг/кг/мин	Дофамин 5-15 или норадреналин, адреналин <0.1 мкг/кг/мин	Дофамин >15 или норадреналин >0.1 или адреналин >0.1
Печень	Билирубин, ммоль/л	<20	20-32	33-101	102-201	>204
Почки	Креатинин, мкмоль/л, или диурез	<110	110-170	171-299	300-440 <500 мл/день	>440 <200 мл/день
Коагуляция	Тромбоциты, тыс/мкл	>150	<150	<100	<50	<20

Септический шок – это тяжелый сепсис, сопровождающийся тканевой и органной гипоперфузией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и рефрактерной к инфузионной терапии артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов для поддержания среднего артериального давления более 65 мм рт. ст.

Лечение сепсиса у раненых.

Лечебные задачи: хирургическая санация инфекционного очага в первые 4 часа от момента диагностики сепсиса; антибактериальная терапия с назначением в течение первого часа от момента диагностики, внутривенный путь введения; респираторная поддержка; восстановление микроциркуляции (коррекция гиповолемии, сосудистая и вазопрессорная поддержка); нутритивная поддержка; экстракорпоральная детоксикация, в т.ч. гемодиализ/гемофильтрация при развитии острого повреждения почек, ЛПС-сорбция.

Хирургическое лечение направлено на выявление и ликвидацию инфекционных (главным образом, раневых) очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться ВХО. Только вскрытие и дренирование очагов неэффективно и допустимо лишь как временная мера у раненых в септическом шоке до стабилизации состояния.

Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя, условиями возникновения инфекции (внебольничная или внутрибольничная). До начала антибактериальной терапии на этапе специализированной помощи производятся заборы крови из вены (двухкратно в первый час от момента установления диагноза).

Основной путь введения - внутривенный. Применяется принцип «деэскалационной терапии» при сочетании эмпирической и направленной терапии. Эффективность определяется по регрессу клинических признаков сепсиса, снижению прокальцитонина. При прогрессировании органной недостаточности у раненых с сепсисом в первую неделю от момента ранения показано назначение карбапенемов в максимальных суточных дозах в сочетании с ванкомицином при подозрении на Гр+ инфекцию. В более поздние сроки возможны полирезистентные штаммы Гр- микроорганизмов, не чувствительных к карбапенемам. Выбор антибактериального препаратов, как правило в комбинации, осуществляется с учетом действующих клинических рекомендаций и по результатам микробиологического мониторинга.

Сроки введения определяются исходя от локализации очага инфекции, снижения прокальцитонина, нормализации температуры тела и формулы крови, отрицательных результатов бактериологического исследования крови.

Коррекция иммунного статуса. Сепсис у раненых развивается на фоне посттравматического иммунодефицита или иммунодепрессии и усугубляет их. В связи с этим применяется пассивная заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины G+А+M).

При повышении уровня липополисахарида (грамотрицательный сепсис) показана сорбционная терапия (ЛПС-сорбция).

 

Столбняк

Общий столбняк - особый вид инфекционного осложнения ранений, обусловленный попаданием в организм из почвы и объектов внешней среды Clostridium tetani и воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Летальность при столбняке в военное время достигает 60-70%.

На войне столбняк чаще развивается при осколочных и минно-взрывных ранениях с загрязнением ран землей. Средний инкубационный период посттравматического столбняка составляет 6-14 дней. Больной столбняком не опасен для окружающих.

Клиническая картина и диагностика общего столбняка. Ранние симптомы столбняка - усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности (гипертонуса мышц), боль при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц.

При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9-15 дней, начального - 3-4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, иногда спонтанно. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда - даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе. Характерны "сардоническая улыбка" (гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39^оС и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный - 24-48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40^оС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения.

Лечение столбняка. Лечение столбняка: борьба с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог применяются нейроплегические и седативные средства в комбинации с барбитуратами, вплоть до миорелаксантов в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.

Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное обращение медицинского персонала.

Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием 3% раствором перекиси водорода и дренированием раны. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых ран швы снимаются, раны подвергаются повторной хирургической обработке.

В случае развития заболевания в максимально ранние сроки вводится противостолбнячный иммуноглобулин из сыворотки крови человека (внутримышечно в дозе 3-6 тыс. МЕ) или противостолбнячная сыворотка (лошадиная очищенная концентрированная) в дозе 100-200 тыс. МЕ (после пробы на чувствительность к чужеродному белку). Половину дозы сыворотки вводят внутривенно капельно в течение нескольких часов, остальное - внутримышечно. Одновременно подкожно вводится столбнячный анатоксин (1,0 мл).

Для предупреждения возникновения столбняка проводится неспецифическая и специфическая профилактика столбняка. Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма и исключение загрязнения ран, а также раннюю и тщательную первичную хирургическую обработку ран.

Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) столбняка включает плановую активную иммунизацию и экстренную профилактику по поводу ранений/травм.

Плановая специфическая иммунопрофилактика направлена на создание иммунитета против столбняка у всех военнослужащих. Ревакцинация против столбняка после плановой иммунизации проводится через каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется до 20 дня с момента получения любой травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме этого, показаниями для экстренной специфической профилактики столбняка являются:

- отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II, III, IV степеней;

- проникающие повреждения органов пищеварительного тракта;

- гангрена или некроз тканей любого типа;

- длительно текущие абсцессы, карбункулы, остеомиелиты;

- укусы животных;

- внебольничные аборты;

- роды вне медицинских учреждений.

 

Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится в виде:

    - пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (ПСС) (непривитые раненые);

    - активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела ПСЧИ (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина 1,0 подкожно;

    - экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.

 

10.7. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь

1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ.

2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.

3. Транспортная иммобилизация штатными или подручными средствами.

4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки АППИ.

Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи)

1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери.

2.  Профилактика раневой инфекции - внутривенное введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности внутривенного введения – вводить внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно.

Первая врачебная помощь

1. Профилактика раневой инфекции (если ранее она не проводилась) внутривенным введением цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности - внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно, подкожное введение столбнячного анатоксина 1,0 мл.

2. Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности (контроль жгута).

3. Транспортная иммобилизация табельными средствами.

4. Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозаменителей.