Снятие временных реставраций

 

Перед примеркой керамических виниров не-обжвдриш снять временные реставрации. Для этогс мс «-: испс тьзовать экскаватор подцепив его острой кромкой край времен-ной реставрации в проксимальном отделе (рис. 7-80).

 

 

Если временная реставрация не отделяется от зуба, то можно вертикально рассечь вести-булярную поверхность временного винира ко-нусным алмазным бором. Данную манипуля-цию предпочтительнее проводить без водяно-го охлаждения, поскольку это облегчает опре-деление глубины погружения бора во избежа-ние повреждения подлежащих твердых тка-ней зуба. Распил временной реставрации не- обжщтмо произвести на глубину, немного недоходя то поверхности зуба. Для облегчения снятия временного винира можно спегка дот-ронуться алмазным бором до точки протрав-ливания.. После этого лезвие экскаватора по-мещают в распил и поворачивают до рас-калывания реставрации на две половины,, ко-торые легко снимаются (рис. 7-81).

 

Перед примеркой необходимо тщательно изучить препарированные поверхности зубов., чему зачастую уделяется недостаточное вни-мание. Вестибулярные и проксимальные по-вержности зубов осматривают для удаления остатков композитного цемента или пласт-массы, что имеет огромное значение для обес-печения тачной припасовки виниров. Для ос-мотра препарированных поверхностей лучше пользоваться увеличительными линзами.

 

При возникновении сомнений относитель-но качества санации препарированных поверх-ностей' зубов рекомендуется протравливание

 

 

подозрительного участка в течение десяти се-кунд 30 %-ной фосфорной кислотой (Nixon).--' Протравленная поверхность эмали станет ме-ловидной, а остатки к,омпозмтного ц^ементз будут блестеть,, что позволит res лепш обнару-жить и устранить,

 

Примерка

 

Препарированные зубы очищают вращающий-ся щеточкой с низкоабразивным порошком пемзы, замешанным на воде (рис. 7-32). Неко-торые авторы предлагают замешивать поро-шок пемзы на антисептике Меркрил (МегсгуЬ

 

и использовать резиновую чашечку Профима-тик (Prophymatic).^J Это позволяет избежать травмы десны благодаря движениям в пере-менных направлениях и уменьшает растека-ние и разбрызгивание полировочной пасш. Затем очищают проксимальные поверхности с помощью тонких металлических абразивных полосок, смоченных в Меркрил (МегсгуГ). Пос-ле этого зубы тщательно промывают до устра-нения следое пемзы. Не следует использовать для очшястш средства, способные вызвать кро-воточивость пиша тюней,. например щеточ-ки или пескоструйные аппараты, поскольку да-же микроскопические количества крови зна-чмтелы-ю ухудшают адгезию

 

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

С[

 

 

Рис. 7-83. Сначала виниры примеряют поодиночке для оценки краевого прилегания, особенно в пришеечной трети

 

 

Рис. 7-84а и Ь. На этапе примерки следует уделить осо-бое внимание придесневым проксимальным областям, поскольку краевые дефекты в этих местах в 2-4 раза больше, чем на середине вестибулярной поверхности

 

 

S в2-4 раза

 

"~х больший

1 зазор

 

 

Примерка виниров

 

Рис. 7-85. После индивидуальной примерки каждого ви-

 

нира накладывают сразу все реставрации для оценки об-

 

щего эстетического результата

 

 

Рис. 7-86а и Ь. Если установка винира затруднена в ре-

 

зультате смещения зуба на этапе использования вре-

 

менных реставраций, то с одной стороны винира может

 

появляться щель, а с другой стороны он может насла-

 

иваться на соседнюю реставрацию или зуб. Для возвра-

 

щения зуба в исходное положение можно несильно нада-

 

вить на винир пальцем

 

		АЛ	Л/1	\	\
		L
		\
Винир,
наслаивающийся	ь	Зазор устранен
на соседний зуб

 

 

Индивидуальная оценка

 

Примерку начинают с наложения каждого ви-нира поодиночке для оценки сочетания рес-таврации с твердыми тканями зубов и десной. На этом этапе не следует сильно надавливать на реставрации, поскольку не фиксированные керамические виниры очень хрупкие. Следует убедиться в полной припасовке и хорошем краевом прилегании реставраций (рис. 7-83). Необходимо помнить, что большие краевые дефекты, видимые на этапе примерки, приве-дут к плохому эстетическому результату при наддесневом положении краев реставраций или будут способствовать пародонтиту при поддесневом расположением краев реставра-ций. Вскоре после фиксации таких виниров органическая основа композитного цемента эрозирует и расщеплятся.²⁹² По сравнению с эмалью или керамикой композитный цемент обладает неудовлетворительными парамет-

 

 

 

рами термального расширения и биосовмес-тимости и создает благоприятные условия для аккумуляция зубного налета. Компо-зитный цемент должен как можно меньше контактировать с полостью рта. Для достиже-ния успешной адгезивной фиксации необхо-дима высокая точность краевого прилегания реставраций.

 

Свойства керамики определяют высокую хрупкость виниров, не позволяющую пришли-фовывать края реставраций. Следовательно, после правильного формирования стомато-логом придесневой границы препарирования, за качество края реставрации отвечает зубной техник. Опытные зубные техники способны добиться точного краевого прилегания кера-мических реставраций, сравнимого с краевым прилеганием литых металлических и метал-локерамических реставраций.

 

 

Проверка краев реставраций

 

Проверку краевого прилегания реставраций рекомендуется проводить без различных ге-лей. При изготовлении керамических виниров, когда границы между вестибулярной и прокси-мальными поверхностями смещены орально, проверка придесневых проксимальных углов каждого винира имеет большое значение. Большинство исследований показывают, что краевые дефекты на уровне придесневых проксимальных углов зуба в 2-4 раза больше по размеру, чем на середине вестибулярной поверхности (рис. 7-84).^Мр281'^аа Это связано с усадкой керамики по направлению к наиболее массивной области в центре реставрации и с геометрией краев реставрации. Клинически плохое прилегание реставрации на уровне придесневых проксимальных углов в дальней-шем затрудняет доступ для полирования кра-ев фиксированных виниров.¹¹¹

 

 

Одновременная примерка всех виниров

 

После индивидуальной примерки каждого ви-нира необходимо наложить сразу все виниры для оценки проксимальных контактов и кон-туров реставраций. Проверка «эстетической интеграции» всех керамических виниров яв-ляется вторым этапом примерки (рис. 7-8Б).

 

В норме все виниры должны пассивно нак-ладываться на зубы без возникновения напря-жения в проксимальных контактных областях. Если при попытке наложить один винир он смещает соседний, то реставрации наклады-ваются одну на другую.

 

При возникновении такой ситуации в пер-вую очередь следует исключить боковое или протрузивное смещение препарированного зуба в период ношения временных реставра-ций. Если причина заключается в смещении зуба, то два винира выдавливают один другой

 

с медиальной и дистальной сторон, а между

 

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

Винир, перекрывающий	\ Зазор
соседний зуб.	отсутствует
Необходима коррекция
Рис. 7-87.При отсутствии	зазоров между винирами	Рис. 7-88.После наложения всех виниров проверяют
следует провести коррекцию	контактных областей для	цвет. Заметна градация цвета по направлению от перед-
достижения пассивного наложения реставраций	него к дистальным отделам зубного ряда. Клык имеет

 

большую насыщенность цвета

 

ного цемента. Однако некоторые авторы⁶¹ пред-лагают наносить на гипсовый штамп несколько слоев компенсаторного лака, чтобы впослед-ствии в условиях клиники иметь возможность корректировать яркость реставрации, насыщен-ность цвета и, в некоторой степени, опаковость за счет толщины слоя цемента. С другой сто-роны, исследования показывают более высо-кую прочность адгезии и увеличение срока службы реставраций при уменьшении рассто-яния между поверхностью зуба и виниром.

 

Кроме того, при увеличении толщины пленки композитного цемента возрастает его полимеризационная усадка, что также приво-дит к увеличению краевой проницаемости.

 

Однако при предпочтении именно описан-ного метода следует изготавливать виниры с меньшей насыщенностью цвета и опако-

 

 

Адгезивная фиксация

 

нок неполимеризованного композитного це-мента или примерочный гель имеют меньшую яркость, чем соответствующий полимеризо-ванный образец. Учитывая это, можно вносить соответствующие поправки.

 

При незможности изменения цвета темного зуба с помощью керамического винира или наличии на зубе нескольких пятен разного цвета, отличающихся от основного оттенка зу-ба (см. главу 13), вместо попыток коррекции цвета на этапе адгезивной фиксации всегда лучше замаскировать темный цвет препариро-ванного зуба опаковым композитом на этапе препарирования до получения оттисков че-люстей. Это не только значительно уменьшает проблему полимеризационной усадки компо-зитного цемента, но и упрощает изготовление керамического винира нужного цвета.

 

 

соседними винирами возникает щель. При нез-начительном надавливании пальцем на два ви-ни ра, сопротивляющихся наложению, зубы смещаются в исходное положение и щель между реставрациями исчезает (рис. 7-86).

 

Однако если проблема не в этом, то все реставрации будут иметь нормальные кон-такты с соседними, за исключением одного или нескольких виниров с избытком керамики на проксимальных поверхностях. В таких слу-чаях для обеспечения пассивной припасовки реставраций необходимо откорректировать их медиальную или дистальную поверхность (рис. 7-87).

 

Обычно дизайн препарирования зубов под керамические виниры не обеспечивает ретен-ции реставраций. Поэтому при примерке шес-ти или восьми реставраций для их удержания может потребоваться некий посредник. Для улучшения временной адгезии и проверки цвета реставраций иногда используют водо-растворимые примерочные гели или прозрач-ную силиконовую массу.⁵

 

шения эффекта метамеризма при определе-нии цвета рекомендуется избегать оттенков, смотрящихся при естественном освещении, но изменяющих цвет при искусственном све-те. Целесообразно выбирать цвет, который ка-жется приемлемым при любом освещении. Перед окончательной фиксацией стоматолог может попросить пациента смочить слюной реставрации и соседние зубы и подойти к нас-тенному зеркалу для оценки вида виниров.¹"

 

На окончательный цвет реставраций влияют многие факторы. Цвет фиксиро-ванных виниров зависит от особенностей на-несения слоев керамики и цвета подлежащих тканей зуба. Цвет и толщина слоя композит-ного цемента также влияют на оконча-тельный цвет реставрации.

 

Использование современных керамических масс, знаний и художественных способностей зубного техника позволяет нивелировать темный цвет зуба за счет правильного насло-ения опаковых или прозрачных дентинных и эмалевых масс (рис. 7-88) (см. главу 10).

 

востью. Чем более выражены насыщенность цвета и опаковость, тем в большей степени этот слой будет отражать свет и влиять на окончательный цвет, что затрудняет достиже-ние удовлетворительного результата. Другими словами, предпочтительнее изготовление бо-лее светлого винира (высокая яркость), чтобы иметь возможность уменьшить его яркость с помощью подлежащего композита, поскольку осветлить темный винир значительно сложнее.

 

Цвет полимеризованного композитного це-мента не всегда совпадает с цветом приме-рочного водорастворимого геля (не относится

 

к прозрачным цементам). Этот феномен воз-никает по нескольким причинам.

 

В первую очередь существует вероятность то-

 

го, что цвета примерочного геля и композитно-

 

го оттенка одной цветовой группы на самом де-

 

ле не совпадают. Кроме того, цвет композитно-

 

го цемента может меняться во время полиме-

 

ризации или через некоторое время после фик-

 

сации реставрации. Для уменьшения вероятнос-

 

ти подобных осложнений можно провести

 

пробную полимеризацию некоторого объема

 

каждого цвета композитного цемента вне по-

 

Однако лучшие результаты достигаются за счет тщательно спланированного препариро-вания зубов и эффективной коммуникации стоматолога с зубным техником. Следова-тельно, опытный зубной техник всегда может добиться правильного цвета. В таких случаях примерка виниров, смоченных водой или слюной, т.е. прозрачной жидкостью, позволя-ет прогнозировать окончательный цвет с большей точностью. На этапе адгезивной фиксации для оптимальной световой полиме-ризации следует использовать максимально прозрачный композитный цемент. При этом достигается наиболее естественный внешний вид реставраций, поскольку слой прозрачного композитного цемента пропускает падающий на него свет во всех направлениях.⁵

 

 

Адгезивная фиксация

 

Исследования in vitro показали, что соедине-ние протравленной плавиковой кислотой ке-рамики и протравленной фосфорной кисло-

 

 

Проверка цвета

 

После правильного наложения всех виниров необходимо оценить их цвет в условиях есте-ственного освещения, освещения от ламп на-каливания и ламп дневного света. Для умень-

 

 

 

Коррекция цвета

 

Очень важно передавать в лабораторию сведе-ния о цвете препарированной культи зуба, пос-кольку сложно или даже невозможно изменить цвет винира с помощью тонкого слоя композит-

 

лости рта. Образцы композита помещают в во-

 

ду и наблюдают за изменениями.⁹⁶ Полученные

 

данные помогают прогнозировать оконча-

 

тельный вид реставраций на этапе примерки.

 

Можно предположить, что реставрации будут

 

одинаково изменять цвет, если выбранный отте-

 

 

той эмали зуба с помощью композитного це-мента обеспечивает прочную и надежную связь (рис. 7-89).⁴⁵-²⁹⁴

Керамические виниры используют для из-менения цвета или формы передних зубов. Тонкий керамический винир фиксируют к

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

 

А

	Протравливай		и	Эмаль
J	КИСЛОТОЙ - 1 U ин Нанести	Обнаж нный
pцемент	кислоту
• 15 с
•праймер
• адгезив

 

V	Протравл звание 3G с
	— Адгезив
	(не светос тверждат ь)	Рис. 7-89.Этапы подготовки внутрен-
Винир	Зуб	ней поверхности винира и препари-
		рованной поверхности зуба перед ад-
		гезиеной фиксацией

 

 

Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией

 

 

Рис. 7-90а и b: a - виниры необходимо протравить плавиковой кислотой в лаборатории или в клинике после пример-ки. Прикрепление виниров к держателям облегчает протравливание, нанесение силана и адгезива; b - разработанная автором плексигласовая подставка упрощает расстановку винироз во избежание их путаницы, особенно при восстанов-лении зубов нижней челюсти

 

 

поверхности зуба с помощью адгезива и ком-позитного цемента. Соответственно успех ле-чения с применением данной технологии в действительности определяется прочностью и надежностью соединения композитного це-мента с зубом и виниром.

 

Твердые ткани зуба, керамика и адгезивный агент являются тремя основными компонен-тами, причем особое место занимает связь между керамикой и адгезивом. Этот ком-плекс способен противостоять механическим (ударным или усталостным), термическим, гидравлическим (инфильтрация и поглоще-ние воды) нагрузкам, которые оказываются на него в полости рта.²⁹⁵

 

Химически твердые ткани зуба, керамичес-кие реставрации и композитные цементы яв-ляются абсолютно разными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды),²⁹⁶ дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды),²⁹⁶ пульпы и других структур. Керамика совер-шенно не включает в себя органику. Компо-зиты имеют органическую матрицу и неорга-нический наполнитель.²⁹⁸ Состав этих компо-нентов объясняет, почему трудно или невоз-можно получить их соединение путем прямой химической реакции. Предложенная Буонкоре (Bunocore) в 1955 г. ^ш идея создания микроре-тенционной поверхности эмали с помощью

 

 

 

кислотного протравливания открыла новую эру в стоматологии. За счет микромеханичес-кого взаимосвязывания была достигнута проч-ность соединения 20 МПа между композитны-ми цементами и полностью неорганической эмалью.³⁰⁰³⁰¹ Прочность адгезивного связыва-ния композита с протравленной и обработан-ной силаном керамикой достигает 45 МПа.³⁰² Такие показатели адгезивного связывания дос-таточны для сопротивления напряжениям на разрыв и сдвиг, возникающим при темпера-турном расширении материалов или при по-лимеризационной усадке композитов.³⁰³ В ус-ловиях клиники при адгезивной фиксации ке-рамических виниров внутреннюю поверхность реставраций и препарированную поверхность зуба подготавливают раздельно.

 

 

Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией

 

Кислотное протравливание

 

Исследования показали, что оксид кремния (кварц) можно химически соединять с акрило-вой или bis-GMA-смолой с помощью силана.³⁰" Оказалось, что между глазурованным фарфо-

 

 

ром и композитной смолой не образуется ни-какой связи,³⁰⁵³⁰⁶ даже с использованием сила-на, до тех пор, пока керамической поверхнос-ти не будет придана шероховатость.³⁰⁷ Иссле-дования, проведенные в начале 1980-х гг., до-казали, что под воздействием плавиковой кис-лоты на поверхности керамики образуются микроскопические поры, похожие на поры протравленной эмали.³" Этот феномен возни-кает вследствие избирательного растворения оксида кремния на поверхности керамической реставрации,³⁰⁷-³⁰⁸ за исключением образцов,изготовленных из керамики на основе оксида алюминия. Дополнительное свойство плавико-вой кислоты заключается в том, что она акти-вирует поверхность керамических материалов.

 

После изготовления керамических виниров перед отправкой в клинику их внутреннюю поверхность обрабатывают пескоструйным аппаратом и протравливают 10 %-ной плави-ковой кислотой. Такая подготовка может быть проведена и стоматологом непосредственно перед адгезивной фиксацией при условии соблюдения мер предосторожности по ис-пользованию плавиковой кислоты (рис. 7-90). Плавиковая кислота изолированно или в со-четании с предварительной пескоструйной обработкой увеличивает микроретенцию внутренней поверхности керамического вини-ра. Однако эта техника может приводить к аб-

 

 

разии керамики во время пескоструйной об-работки и поэтому не рекомендуется, несмот-ря на достигаемые высокие параметры после-дующей адгезивной фиксации.³¹⁰

 

Когезивная прочность самой керамики и прочность связывания композитного цемента

 

с протравленной эмалью уступают прочности связывания композитного цемента с протрав-ленной керамической поверхностью.^л""~³¹³ При протравливании плавиковой кислотой керамического винира образуется поверх-ность с микропорами, обладающая микроре-тенционными качествами.³¹²³'³ Характеристи-ка протравленной поверхности керамики и прочность соединения с ней композитного це-мента определяются концентрацией и време-нем воздействия кислоты, методикой изго-товления реставрации³⁰'-³¹³ и типом керами-ческой массы.³¹⁴