Чрезмерно толстый слой компенсаторного лака

 

Рис. 8-17. Нанесение на гипсовый штамп слишком тол-стого слоя компенсаторного лака для композитного це-мента способствует адгезивно-когезивные переломам реставраций. Толщина слоя композитного цемента не до-лжна превышать одной трети толщины винира. Кроме того, при создании слишком толстого слоя цемента воз-растает риск краевой проницаемости из-за полимериза-ционной усадки композита

 

 

При наличии исчерпывающей информация стоматолог может использовать для фикса-ции виниров прозрачный композитный це-

 

 

Рис. 8-18а и b: a - очень тонкие виниры через несколько лет могут потерять яркость из-за естественного возрастногопотемнения подлежащих твердых тканей. Хотя такое изменение цвета нельзя считать неудачным исходом лечения, о его возможности стоматолог и пациент должны знать во избежание недопонимания и осложнений; b - на рисунке видны изменения цвета зубов через 14 лет после фиксации виниров

 

Большой зазор между зубом и виниром мо-жет привести к перелому реставрации. Такой зазор нередко образуется при наличии слиш-ком большого пространства для композитно-го цемента. Если толщина слоя цемента превышает одну треть толщины винира, воз-растает риск нарушения фиксации и (или) пе-релома реставрации (рис. 8-17).³⁰

 

Для облегчения коррекции цвета винира некоторые стоматологи и зубные техники ос-тавляют больше пространства для композит-ного цемента. Автор считает, что такой подход приводит к ряду проблем, связанных с поли-меризационной усадкой толстого слоя компо-зита (см. главу 7). Во избежание этого необхо-дима хорошая коммуникация с лабораторией.

 

 

Коррекция цвета

 

Композитный цемент

 

Неправильный выбор цвета реставраций час-то является причиной несостоятельности рес-тавраций, во избежание чего необходима эф-фективная коммуникация с зубным техником. Лаборатории следует сообщать самую пол-ную информацию о цвете препарированных культей зубов и желаемом цвете виниров, ха-рактере микрорельефа поверхности и форме зубов с приложением схем и фотографий.⁵³¹

 

 

мент, добиваясь более естественного и ста-бильного цвета.

 

При несоответствии цвета керамического винира желаемому и необходимости его кор-рекции с помощью окрашенного композитно-го цемента, во избежание ошибки, необходи-мо внимательно изучить различия цвета поли-меризованного и неполимеризованного це-мента. Известно, что даже цементы одного от-тенка двойной и световой полимеризации от-личаются один от другого.¹⁷~¹⁹ Кроме того, ок-рашенные композитные цементы затрудняют сглаживание перехода цвета в области краев реставраций и приводят к созданию демарка-ционной линии. При необходимости использо-вания окрашенного композитного цемента пришеечную границу препарирования зуба следует располагать апикальнее контура десны во избежание визуализации края винира.

 

Определение цвета дегидратированной культи зуба также приведет к проблемам с цветом готовой реставрации, поскольку такой зуб кажется светлее, чем в реальности. Этот эффект наиболее выражен у темных зубов.

 

Поскольку соседние зубы также могут те-рять влагу и выглядеть светлее на этапе адге-зивной фиксации одной или двух реставра-ций, то сразу после фиксации виниры могут выглядеть темнее прилегающих зубов. Не-смотря на то что такой результат может пока-заться неудачным, на самом деле это не так, поскольку по мере регидратации соседние зубы

 

 

принимают исходный цвет, и кажущаяся проб-лема неправильного подбора цвета исчезает. Однако стоматолог должен знать о таком яв-лении и объяснять пациенту, что истинный цвет восстановится через несколько часов.

 

Краевая проницаемость может приводить к локальному изменению цвета реставраций.

 

 

Глазурование и полирование

 

При изготовлении керамических виниров очень важно строго соблюдать последова-тельность планирования лечения. Все проб-лемы, связанные с длиной виниров, формой и микрорельефом поверхности, а также с ди-зайном улыбки, должны быть устранены на этапе примерки, чтобы в лаборатории можно было нанести последний слой глазури и отпо-лировать виниры. В противном случае выяв-ленные недостатки придется корректировать после фиксации, что приведет к утрате глазу-ри ³ " ⁴ и созданию шероховатой поверхности, склонной к изменению цвета за счет погло-щения внешних красителей. Различные мето-дики полирования в полости рта могут быть очень эффективны, однако не позволяют по-лучить качества глазурования в лаборатории. Правильное выполнение всех этапов лечения позволяет избежать неудач.

 

 

Старение

 

Естественный процесс старения, приводящий

 

к потемнению зубов, влияет на цвет реставра-ций. Очень тонкие виниры, фиксированные прозрачным композитным цементом, через 10-15 лет темнеют. Однако поскольку этот процесс одновременно протекает в области естественных зубов, то пациенты обычно не считают потемнение зубов и реставраций в качестве неудачи лечения (рис. 8-18). При на-личии слишком опаковых керамических вини-ров естественное изменение цвета подлежа-щих твердых тканей сквозь них происходит незаметно, в таком случае по мере потемне-ния естественных зубов реставрации начина-ют казаться более яркими (рис. 8-19).

 

 

Краевая проницаемость

 

Краевая проницаемость возникает вследствие многих факторов и является одной из ос-новных причин эстетических и механических неудач лечения. К сожалению, краевую про-ницаемось выявляют только после фиксации реставраций, а единственный способ решения проблемы заключается в замене виниров (рис. 8-20).

 

Гюрель • Неудачи лечения

 

 

Рис. 8-19. Возрастное изменение цвета зубов. Поскольку

 

виниры на правом боковом и левом центральном резцах

 

изготовлены на опаковой основе, их цвет не изменился.

 

Через 10 лет это привело к различию цвета естественных

 

и реставрированных зубов. Также заметны признаки вос-

 

паления десны

 

Рис. 8-20а и Ь. Краевая проницаемость увеличивается обычно в пришеечной области. Это в большей степени связано

 

 

Недостаточное краевое прилегание

 

Рис. 8-21а-с: а - краевая проницаемость обычно наблю-

 

дается на этапе использования временных реставраций,

 

особенно учитывая их точечную фиксацию к зубам; Ь, с -

 

темная пигментация из-за краевой проницаемости

 

обычно остается поверхностной и может быть легко ус-

 

транена с помощью нанесения на несколько секунд пере-

 

киси водорода или пескоструйной обработки

 

с ошибками во время фиксации. Попадание жидкости десневой борозды или крови на склеиваемые поверхности мо-жет вызывать изменение цвета, что приводит к немедленной или отсроченной неудаче лечения: а - зубы 12 и 21п(этем-нели из-за краевой проницаемости. Поскольку дентин был запечатан (протравлен, обработан праймером и адгезивом) сразу после препарирования и до получения оттисков, то в данном случае у пациентки не было послеоперационной ги-перчувствительности; b - для устранения потемнения требуется снять виниры, очистить поверхности зубов, получить новые оттиски и изготовить новые виниры. На рисунке показаны новые виниры через 5 лет после фиксации

 

 

ком прочная фиксация временных виниров затрудняет их удаление или повышает вероят-ность повреждения подлежащих тканей зуба.

 

 

ном или вращающейся щеточкой, смоченной перекисью водорода или с помощью песко-струйной обработки (рис. 8-21 с).

 

 

 

Придесневые границы препарирования

 

Неправильное препарирование придесневых границ может быть одной из основных причин неблагоприятного исхода лечения (см. главу 7). При необходимости размещения границ пре-парирования в пределах дентина или на по-верхности корня вероятность краевой прони-цаемости возрастает из-за относительно низ-кой прочности адгезии по сравнению с эмалью.^U5-³⁸ Поддесневые границы препари-рования должны быть тщательно изолиро-ваны в процессе адгезивной фиксации во из-

 

 

бежание попадания десневой жидкости на обработанные поверхности, что нарушает по-лимеризацию и повышает риск краевой про-ницаемости.

 

 

Временные реставрации

 

Изготовление временных виниров является од-ним из самых важных этапов лечения. Эту про-цедуру следут проводить исключительно тща-тельно, уделяя особое внимание правильной фиксации, поскольку реставрации могут легко отделиться от зубов. С другой стороны, слиш-

 

На этом этапе независимо от техники фик-сации нередко возникает краевая проница-емость из-за отсутствия протравливания эма-ли. Отсутствие адекватной припасовки вре-менных виниров также неизбежно приводит к краевой проницаемости, поскольку использу-емые адгезивы не обеспечивают надежной связи (рис. 8-21 а).

 

Увеличение краевой проницаемости в об-ласти дентина, помимо изменения цвета зу-бов, может сопровождаться послеоперацион-ной чувствительностью, которую, однако, можно минимизировать с помощью гибриди-зации дентина сразу после препарирования. Следы краевой проницаемости можно легко обнаружить после снятия временных рестав-раций (рис. 8-21 Ь). Пигмент удаляют тампо-

 

Недостаточное краевое прилегание

 

Оттиски препарированных зубов должны точ-но отображать границы препарирования. Столь же высокая точность должна сохранять-ся при моделировании виниров, чтобы избе-жать образования краевых дефектов. Зубной техник обязан тщательно проверять готовые реставрации на гипсовой модели перед их пе-редачей в клинику, а стоматолог должен про-верять краевое прилегание реставраций на этапе примерки. При обнаружении недоста-точной припасовки винира рекомендуется

 

 

Гюрель • Неудачи лечения

 

Рис. 8-22а и Ь: а - краевая проницаемость вследствие недостаточной припасовки краев реставраций. Данное осложне-ние чаще наблюдается в пришеечной области из-за особенностей твердых тканей. Тонкая эмаль или размещение гра-ниц препарирования апикальнее уровня десны (т.е. в области дентина или цемента) (зубы 12 и 21); b - признаки кра-евой проницаемости в проксимальных отделах. Вероятность осложнений возрастает при расположении края винира в области композита

 

 

Биологическая несостоятельность реставраций

 

Рис. 8-23. Аккуратная работа с мягкими тканями имеет Рис. 8-24. Для изоляции рабочего поля рекомендуется

 

большое значение на протяжении всего лечения, но осо- использовать коффердам. Коффердам обеспечивает вы-

 

бенно важна на этапе адгезивной фиксации. Кровоточи- сокую чистоту рабочего поля и создает оптимальные ус-

 

вость тканей или подтекание десневой жидкости снижа- ловия для работы. В противоположность мнению боль-

 

ют качество адгезии. Сухость рабочего поля достигается шинства стоматологов, установка коффердама занимает

 

с помощью кровоостанавливающих препаратов или коа- не более нескольких минут

 

гуляции, например диодным лазером

 

 

провести его коррекцию для предотвращения краевой проницаемости и долгосрочных ос-ложнений.

 

Хотя попытка устранения краевых дефек-тов с помощью композитного цемента позво-ляет предотвратить краевую проницаемость, изменения цвета композита на границе со-единения зуба и керамики со временем при-ведут к ухудшению внешнего вида зубного ряда (рис.8-22).

 

 

краевой проницаемости, но и вызывает изме-

 

нения цвета зуба после фиксации реставра-

 

ции. Прекращения кровоточивости можно

 

добиться с помощью аппликации химических

 

веществ, электрокоагуляции или коагуляции

 

лазером (рис. 8-23).

 

 

Изоляция

 

 

Рис. 8-25. Полимеризация композитного цемента являет-

 

ся одним из важнейших этапов адгезивной фиксации ке-

 

рамических виниров. Во избежание образования ингиби-

 

рованного кислородом слоя в области краев реставраций

 

используют изолирующие гели (например, Диокс). Гель

 

наносят не только на пришеечные границы, но и на прок-

 

симальные, небные и режущие края реставраций

 

 

Работа с мягкими тканями

 

На этапе адгезивной фиксации чрезвычайно важно обеспечивать идеальную изоляцию ра-бочего поля. Однако при воспаленном паро-донте или повреждении мягких тканей в ре-зультате снятия временных реставраций десна может кровоточить, что отрицательно влияет на адгезию. Механическое или химическое повреждение, в том числе при протравлива-нии, также может вызывать кровоточивость, что не только ухудшает адгезию и приводит к

 

 

 

Секционная установка коффердама²⁵²⁶³⁹ поз-воляет обеспечить оптимальные условия и предотвратить контаминацию препариро-ванных поверхностей (рис. 8-24). Стоматолог должен знать о негативном влиянии влаги по-лости рта на качество адгезии.

 

 

Неполная полимеризация

 

Полная полимеризация композитного цемен-та абсолютно необходима для профилактики нарушения фиксации. Слишком толстые или

 

 

опаковые виниры препятствуют световой по-лимеризации цемента. Следует регулярно проверять мощность светового потока поли-меризационной лампы, которая должна со-ставлять, как минимум, 400-500 мВт/см².

 

Ингибированный кислородом слой, образу-ющейся в области краев виниров, часто недо-оценивается и может приводить к увеличе-нию краевой проницаемости. Для предотвра-щения контакта кислорода с композитным цементом в области краев реставраций все края должны быть покрыты изолирующим агентом и только после этого проводится пол-ная полимеризация (рис. 8-25).

 

Биологическая несостоятельность реставраций

 

Во избежание биологической несостоятель-ности виниров необходимо соблюдать ба-зовые биологические принципы создания рес-тавраций. Допущенные ошибки могут привес-ти к необратимым последствиям. К основным биологическим неудачам относятся проб-лемы с пародонтом, дефекты в области краев реставраций и возникновение послеопераци-онной чувствительности.

 

 

 

Гюрель • Неудачи лечения

 

 

Неправильное полирование реставраций

 

 

Рис. 8-28. Кость обеспечивает опору для мягких тканей.

 

Сохранение правильной архитектуры десны возможно

 

только при правильном моделировании альвеолярной

 

кости с помощью пародонтологической операции. Осо-

 

бое внимание следует уделять межзубным костным пере-

 

городкам (см. главу 12), отвечающим за уровень десневых

 

сосочков. Повреждение межзубных перегородок и (или)

 

слишком апикальное (или окклюзионное) положение

 

межзубных контактных пунктов реставраций приводит к

 

нарушению фестончатости десневого контура, а значит, к

 

неблагоприятному эстетическому результату лечения

 

Рис. 8-26. Неудачный результат лечения с точки зрения	Рис. 8-27. При планировании лечения следует учитывать
состояния пародонта. В плане лечения не была учтена	биологическую ширину, чтобы избежать ее повреждения
асимметрия десны, что привело к эстетически неприем-	на этапе препарирования. Несоблюдение биологической
лемому результату. Края виниров в пришеечной области	ширины приводит к дефекту заполнения межзубных про-
излишне массивны и расположены апикальнее уровня	межутков десневыми сосочками, т.е. к эстетически и био-
десны. После фиксации виниров была предпринята	логически неблагоприятному результату
попытка их пришлифовывания. Шероховатая поверх-
ность способствовала аккумуляции зубного налета и вос-
палению тканей пародонта