Чрезмерный объем реставраций

 

Естественная кривизна вестибулярной поверх-ности интактного верхнего резца с различны-ми эффектами отражения света обеспечивает красивый вид зуба. При неадекватном моде-лировании выпуклость вестибулярной поверх-ности нередко излишне выражена.⁹³ Самая большая трудность при коррекции контура режущего края заключается в сохранении функциональной и беспрепятственной перед-ней направляющей при перемещении режуще-го края в эстетически правильное положение.

 

Во избежание чрезмерного объема рестав-рации в режущей трети зуба необходимо из-мерить толщину коронки в вестибулярно-неб-ном направлении на уровне границы между средней и режущей трети. Толщина естест-венного резца варьируется от 2,5 мм (относи-тельно тонкие зубы) до 3,3 мм (толстые зубы). Если толщина керамического винира на дан-ном уровне превышает 3,5 мм, то его можно

 

 

Препарирование небной поверхности

 

культи зуба должен быть идентичен контуру режущего края планируемой реставрации, но на 1-2 мм апикальнее. Таким образом обеспе-чивается равномерная толщина керамики.⁹⁶

 

В некоторых случаях степень препарирова-ния зависит от размера существующего де-фекта твердых тканей. Следует также учиты-вать анатомические особенности зуба и то-пографию пульпы зуба.¹⁹⁴

 

Нагрузка на разрыв

 

Вероятность перелома реставраций возраста-ет при оказании нагрузки на разрыв.¹⁹² При ис-следовании виниров с керамическим режу-щим краем высотой 2 мм, не имеющим опоры на твердые ткани зуба, и препарирова-нии режущего края культи в виде прямого ус-тупа (стык в стык), переломов керамических виниров не возникало.¹⁰⁸ Граница препариро-вания в виде прямого уступа также оптимизи-

 

реставрации, то для достижения пространства высотой 2,0 мм требуется иссечь режущий край только на 0,5 мм. В любом случае сгла-живание между собой границ перехода повер-хностей режущего края позволяет снизить напряжение в толще реставрации, т.е. умень-шить риск ее перелома. ^ш

 

Адгезивная фиксация реставраций

 

Ранее успех всех керамических реставраций зависел от макромеханической ретенции, оп-ределяемой дизайном препарирования. При использовании адгезивных технологий фикса-ции реставраций дизайн препарирования стал менее актуален. Создание на небной поверх-ности границы препарирования а виде прямо-го уступа технически проще и требует меньше времени, чем создание границы препарирова-ния в виде желоба. Однако истинными меха-ническими показаниями для прямого уступа являются ситуации, когда проксимальные об-ласти препарирования полностью переходят на небную поверхность. Путь введения таких реставраций большого охвата идет с вестибу-лярной стороны, соответственно вестибуляр-

 

 

но-оральный путь введения обеспечивается только прямым уступом на режущем крае.

 

Поддержка керамики

 

При препарировании прямого уступа на режу-щем крае должны быть предусмотрены пути введения реставрации в вестибулярно-неб-ном направлении и со стороны режущего края в апикальном направлении. Описыва-емый дизайн препарирования снижает риск перелома тонких, не имеющих опоры небных краев реставрации. Благоприятное соотноше-ние толщины композитного цемента и кера-мики на небной поверхности, снижающее риск переломов небных частей реставраций, из-за полимеризационной усадки композит-ного цемента после фиксации или при естес-твенных температурных изменениях в полости рта, также обеспечивается дизайном препа-рирования в виде прямого уступа (стык в стык). При такой границе препарирования вокруг всех краев сохраняется периферичес-кий слой эмали, что снижает краевую прони-цаемость на небной поверхности и позволяет противостоять напряжениям сдвига. ^ia-'°^s

 

считать слишком толстым.³

 

Сглаживание краев

 

Для уменьшения вероятности перелома кера-мики все острые углы препарированного режу-щего края должны быть сглажены. Во избежа-ние чрезмерного снижения прочности адгезии, для сглаживания краев используют алмазные боры с красной маркировкой (рис. 7-40).⁵ Кро-ме того, для этой цели можно применять абра-зивные диски.'⁹³ Сглаживание острого горизон-тального края не только повышает прочность и эстетичность винира, но и уменьшает внутрен-ние напряжения в реставрации. Сохранение острого края приводит к его просвечиванию сквозь винир, если только зубной техник не увеличит толщину керамики в режущей трети, что, однако, ухудшает эстетический результат протезирования.

 

 

Идеальное препарирование

 

При проведении идеального препарирования, с вестибулярной стороны режущий контур

 

рует соотношение толщины слоя композит-ного цемента и винира. В идеале толщина ке-рамики должна быть в три раза больше плен-ки композитного цемента.⁶

 

Самыми прочными и продолжительно функ-ционирующими являются виниры, у которых слой керамики 2,0 мм в области режущего края не опирается на твердые ткани и режу-щий край культи препарирован в виде прямо-го уступа. Формирование желоба на небной поверхности не увеличивает прочность вини-ра. Простота препарирования зуба, изготовле-ния и адгезивной фиксации винира являются преимуществами создания прямого уступа на режущем крае.¹⁰⁸ Окончательную глубину пре-парирования необходимо дважды проверять с помощью силиконового шаблона (рис. 7-41).

 

 

Препарирование небной поверхности

 

Особый характер небной поверхности перед-них зубов верхней челюсти играет очень важ-ную роль. Для увеличения продолжительно-сти функционирования виниров или других

 

 

Гюрель * Атлас керамических виниров

 

+ _

 

 

Рис. 7-42а и b: a - небный вид

 

центральных резцов. Красные ми-

 

нусы соответствуют вогнутым по-

 

верхностям, в которых концентри-

 

руется напряжение; b - небный

 

вид клыков. Благодаря толстой

 

эмали и выраженному небному бу-

 

горку, на небной поверхности клы-

 

ков меньше зон концентрации

 

напряжений. Зеленые плюсы соот-

 

ветствуют выпуклым поверхно-

 

стям, в области которых рекомен-

 

дуется проводить небную границу

 

препарирования

 

 

Препарирование небной поверхности

 

 

х<1,5 мм	(«С Край,	Излишки керамики
	сломанный	на внутренней
4 Острая кромка	в лаборатории	поверхности

 

Рис. 7-44а-с: а - очень тонкая кромка режущего края; b - может сломаться в лаборатории; с - излишки керамики, за-нявшие пространство сломанной кромки, препятствуют установке готового винира

 

 

 

Граница

препари- •/

рования

 

Рис. 7-43. Небные границы препарирования не должнырасполагаться в области небного углубления

 

адгезивно фиксируемых керамических рес-тавраций во время препарирования необхо-димо соблюдать крайнюю осторожность.

 

Несмотря на то что на практике большин-ство стоматологов перекрывают режущий край, этот технологический прием только в

 

 

 

очень незначительной степени изучен в отно-шении биомеханической интеграции вини-ров.'¹ Особое внимание следует обращать на вогнутые и выпуклые участки небной поверх-ности, поскольку от этого зависит распреде-ление напряжений. Например, напряжение концентрируется в области небного вогнутого участка поверхности резца, формирующего его острый режущий край. Эта особенность компенсируется небным бугорком и краевы-ми гребнями, а области которых эмаль утол-щена (рис. 7-42).⁶ Magne и соавт. показали, что при воздействии горизонтальных сил на кончик переднего зуба с небной стороны на-грузка на растяжение была всегда выше в вог-нутой части по сравнению с небным бугор-ком, а на всю вестибулярную поверхность оказывалась нагрузка на сжатие. Данная кар-тина становится особенно выраженной при отсутствии вестибулярной эмали, когда наг-рузка на растяжение в области небного углуб-ления достигает и даже превышает опасный уровень 272 МПа.⁴ Однако гладкие выпуклые участки эмали в области небного бугорка, краевых гребней и в пришеечной трети вести-булярной поверхности анатомической корон-ки зуба ассоциировались с минимальным внутренним напряжением.⁴

 

Размещение границ препарирования	1,5 мм в вестибулярно-язычном направлении
		на уровне режущей трети, то препарирование
При необходимости препарирования небной	вестибулярной и небной поверхности на 0,5 мм
поверхности зуба следует принять решение	с каждой стороны оставляет хрупкую острую
относительно	уровня расположения небной	полоску твердых тканей, которую невозмож-
границы препарирования и глубины препари-	но сгладить. Эти участки иногда бывают на-
рования. Во избежание оказания значитель-	столько тонкие, что ломаются на гипсе при
ной нагрузки на разрыв, логично предполо-	попытке извлечения модели из оттиска или
жить, что граница препарирования не должна	во рту при снятии временных реставраций.
располагаться в вогнутой части. Напротив, ре-	Кроме того, перелом острого края гипсовой
комендуется проводить ее более окклюзион-	модели на этапах изготовления реставрации
но от вогнутой части или апикальнее, на глад-	приводит к утолщению керамики в проекции
ких выпуклых поверхностях небного бугорка	режущего края. При попытке фиксации тако-
(рис. 7-43). Вертикальные небные краевые	го винира	на зубе более толстый	режущий
гребни также	поддерживают прочность пе-	край не	позволит реставрации	полностью
редних зубов,	а значит, следует предприни-
встать на свое место, что приведет к неточ-
мать все меры для сохранения их интактными.
ному прилеганию в пришеечной области
		(рис. 7-44).
Острая кромка на режущем крае	Излишний объем керамики
Размещение небной границы препарирования	При отсутствии адекватного планирования су-
также зависит от толщины зубов и особеннос-
тей окклюзии. При необходимости перекры-	ществует тенденция к уменьшению глубины
вания режущего края и частичного захвата	препарировании желоба на небной поверхнос-
небной поверхности остающаяся часть режу-	ти до 0,1-0,2 мм вместо минимально необхо-
щего края должна иметь достаточную толщи-	димых 0,5 мм. Поскольку изготовить керами-
ну во избежание перелома. Если зубы тоньше	ческий край толщиной 0,1-0,2 мм невозможно,

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

		Рис. 7-45а и Ь.Недостаточная глуби-
		на желоба на небной поверхности
		приводит к избыточному объему неб-
	Слишком	ной части реставрации. Это мешает
	языку и вызывает дискомфорт паци-
- Неглубокий желоб	объемный	ента. При	необходимости сошли-
небный край
0,1-0,2 мм	фовывания	небной части реставра-
реставрации
	ции повышается риск скола тонкого

 

керамического края

 

 

Завершение препариров

 

 

то реставрация на небной поверхности будет выступать за нормальные контуры зуба в виде бортика (рис. 7-45). В результате после фикса-

 

 

фовать бором, при этом оставшийся слой ке-рамики толщиной 0,1-0,2 мм в ближайшем будущем может сколоться. С учетом этого

 

 

Рис. 7-47а и Ь: а - иногда при препарировании образуются острые зубцы на проксимальных углах культи зуба; b - острыеуглы должны быть сглажены для облегчения получения оттисков, примерки и адгезивной фиксации реставраций

 

 

ции виниров пациент будет жаловаться на не-удобство при ощупывании языком внутренней поверхности зубов. Для устранения непри-ятных ощущений этот бортик требуется сошли-

 

Рис. 7-46. Во время препарирования небной поверхностиалмазный бор с закругленным концом необходимо удер-живать параллельно длинной оси зуба

 

всегда предпочтительнее сохранять меньшее расстояние от кромки препарированного ре-жущего края до небной границы препарирова-ния, чем от препарированного режущего края до предполагаемого режущего края керами-ческого винира. Препарирование режущего края с небной стороны проводят алмазным бо-ром с закругленным концом, формирующим желоб глубиной 0,5 мм. Бор удерживают па-раллельно небной поверхности {рис. 7-46). Желательно, чтобы граница препарирования занимала одну четвертую высоты небной пове-рхности и проходила на расстоянии приблизи-тельно 1,0 мм от окклюзионных контактных пунктов, одновременно соединяя две прокси-мальные границы препарирования. Создание небной границы препарирования часто приво-дит к образованию острых зазубрин в области проксимальных углов коронки зуба (рис. 7-47).^17г Стоматологи часто не обращают внимание и оставляют эти заусенцы, что приводит к ряду проблем при получении оттиска, примерке и адгезивной фиксации реставраций. Поэтому после создания небной границы препарирова-ния острые проксимальные углы необходимо осторожно сгладить, что упростит установку окончательной реставрации и повысит эстети-

 

тику керамического винира в области режуще-го края.

 

Ориентация эмалевых призм

 

Для более эффективного протравливания эмали необходимо удалить поверхностный слой апризматических и межпризматических кристаллов гидроксиапатита.^19Ь Рекомендует-ся обнажать эмалевые призмы не в продоль-ном, а в поперечном сечении - за счет созда-ния границы препарирования, обеспечива-ющей больший контакт протравливающего агента с межпризматической эмалью.¹⁰⁸ Эма-левые призмы на небной поверхности режу-щего края ориентированы под углом 30° к оси зуба, что имеет большое значение для проч-ности адгезии.¹⁸³ Для преодоления этого эф-фекта можно создать мини-желоб, который пересечет эмалевые призмы под углом, близ-ким к 90°, и в то же время будет располагать-ся достаточно далеко от небного углубления. По мере апикального перемещения по неб-ной поверхности наклон эмалевых призм ста-новится больше и достигает приблизительно 50° в области средней трети коронки. Если

 

границу препарирования на небной поверх-ности необходимо разместить дальше от ре-жущего края, например при препарировании под керамические виниры зубов с перелома-ми, то вариантом выбора должен быть пря-мой уступ, который пересечет эмалевые призмы под углом, достаточным для прочной адгезии (см. рис. 4-13).¹³³

 

Завершение препарирования

 

После завершения этапов удаления твердых тканей необходимо тщательно обследовать препарированные зубы. Стоматолог должен обязательно устранить все острые углы, в ко-торых может концентрироваться напряжение, особенно в области препарированного режу-щего края. В областях перехода между вести-булярной, проксимальной и небной поверх-ностями могут формироваться острые участ-ки, которые следует устранять.¹⁷²

Необходимо убеждаться в достаточном ис

_{се ч} ении тканей зуба на проксимальных пс рхностях для обеспечения здорового состо-яния десневых сосочков.³'

 

₂₈₆ 287

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

 

Рис. 7-48. Степень препарирования вестибулярной ипроксимальной поверхностей проверяют на двух уровнях с помощью двух силиконовых шаблонов