Сохранение достаточного объема межзубных промежутков

 

 

К сожалению, специалисты часто недооце-нивают значение проксимальных структур зуба, расположенных апикальнее контактной облас-ти. Эта область невидима спереди и поэтому нередко остается недостаточно препарирован-ной или вообще не подвергается препарирова-нию, что недопустимо.¹⁵⁹ Данная область имеет еще большее значение при значительном отли-чии цвета тканей зуба и реставраций.¹⁶⁰

 

Методика

 

Создание границы препарирования в придес-невой части проксимальной области следует

 

Неглубокая —

 

Средняя

 

Глубокая —

 

 

\

 

Рис. 7-29а-с. Горизонтальная глубина

 

препарирования в придесневой про-

ксимальной области влияет на тол- _с

щину керамики

 

 

При изготовлении керамических виниров сох-ранение нормального объема межзубных про-межутков возможно только при достаточном препарировании зубов. Иногда во избежание созданияслишком объемной реставрациитре-буется препарирование зуба на большую глу-бину. Качество препарирования зубов и защи-та мягких тканей также важны, как системный подход к планированию лечения. Эстетика и гигиена полости рта определяют объем рас-ширения межзубного промежутка на этапах препарирования и изготовления реставраций.⁷

 

начинать после препарирования границы в пришеечной части вестибулярной поверхнос-ти. Алмазный конусный бор с закругленным кончиком (рис. 7-28) (№ 5850.314.016, Комет, Kornet) устанавливают под углом около 60° и проводят его вдоль придесневой границы препарирования в небном направлении с ме-диальной и дистальной сторон, создавая же-лобовидный уступ несколько корональнее уровня десны.¹- В зависимости от выпуклости вестибулярной поверхности резцов глубина желоба может отличаться.

 

Глубина желоба

 

При препарировании проксимальных поверх-ностей часто возникает вопрос о глубине же-лоба (рис. 7-29). Не рекомендуется корректи-ровать цвет керамического винира на этапе фиксации путем применения разноцветных композитных цементов. Однако в реальной практике проблемы неполного совпадения цвета могут возникать из-за недостаточного взаимопонимания между стоматологом и зубным техником. При слишком глубоком же-

 

лобе слой керамики оказывается более толс-тым, чем необходимо, что затрудняет коррек-цию цвета. В большинстве случаев попытки изменения цвета с помощью композитного цемента являются неудачными.

 

С другой стороны, несмотря на то, что нег-лубокий желоб облегчает контролирование цвета, создание такой границы препарирова-ния непрактично, поскольку тонкий керами-ческий край очень хрупок. Тем не менее, неглу-бокий желоб с плавными линиями перехода поверхностей зуба позволяет сохранить эмаль

 

 

 

 

Гюрель • Атлас керамических виниров
Неглубокое —	А
Среднее	f\¥			Рис. 7-30. Выход пришеечных прокси-
		мальных отделов реставраций в неб-
Глубокое				ном направлении зависит от визуали-
			зации этой области и необходимой
		область	коррекции цвета. Обычно значитель-
		ная коррекция цвета требует более
				глубокого препарирования. При от-
				сутствии такой необходимости гра-
						ницы препарирования могут быть
						неглубокими
и поэтому предотвращает краевую проницае-	ласти важно оценивать степень визуализации
мость.70 Таким образом, рекомендуется созда-		проксимальных участков под разным углом.48
ние желоба средней глубины, обеспечивающей		Если придесневая пришеечная область видима
возможность коррекции цвета и изготовления		под любым углом, то после препарирования
достаточной толщины края винира. При тем-		могут возникнуть эстетические проблемы. Для
ном цвете зуба и толстой десне края реставра-		зубов с незначительным изменением или без
ции могут располагаться в пределах эмали.7		изменения цвета границы препарирования в
Тени, падающие на реставрации, так же		проксимальной придесневой области должны
важны, как сами губы, контуры рядом стоя-	выходить небно на 0,2 мм.48 Во время препари-

 

 

Препарирование интерпроксимальных поверхностей

 

 

цэс

 

Контактная

 

область

 

Рис. 7-31. После завершения препарирования прише-

 

ечных проксимальных отделов алмазный бор выравнива-

 

ют в вертикальной плоскости и приступают к препариро-

 

ванию проксимальных поверхностей

 

 

Рис. 7-32а и Ь. Предпочтительнее, чтобы проксимальная

 

граница препарирования не доходила до контактной об-

 

ласти

 

щих зубов, архитектура десны, контур, окрас-	рования	проксимальных границ стоматолог
ка и положение зубов.161	должен	постоянно проверять визуализацию
	под разным углом зрения темных тканей зуба

 

	вне границ препарирования, которые будут за-
Глубина выхода проксимальных	метны и после изготовления реставраций."18
отделов винира к небной поверхности

 

 

ящее время, стоматологическая керамика явля-ется наиболее близким по физическим свой-ствам к естественной эмали зуба материалом, который также наиболее эстетичен и биосов-местим. Исследования показали, что на керами-ке скапливается меньше зубного налета, чем на естественной эмали,²⁹"^7162163 кроме того, такой

 

а ток десневой жидкости возрастает.¹⁶⁷¹⁷' Одна-

 

ко не следует забывать, что все эти исследова-

 

ния проводились при сравнительно хорошем

 

краевом прилегании реставраций. При отсут-

 

ствии адекватной припасовки или наличии на-

 

висающих краев указанные выше данные не

 

имеют никакого ценного значения. В подобных

 

 

При значительной разнице между тканями зу-ба и оптимальным цветом реставрации сгла-живание перехода между ними требует распо-ложения проксимальных краев реставраций на небной части контактной области. В при-десневой проксимальной области край препа-рирования можно вывести достаточно небно до устранения визуализации препарирован-ной поверхости зуба (рис. 7-30), что позволяет достичь оптимального эстетического результа-та и избежать неблагоприятного влияния на него подлежащих тканей зуба.

 

Для определения положения границ препа-рирования в придесневой проксимальной об-

 

 

 

Реакция десны

 

Межзубные промежутки имеют большое зна-чение не только для эстетичного результата - именно в этом пространстве скапливаются микроорганизмы, вызывающие кариес и вос-паление мягких тканей. Известно, что распро-странение воспалительного процесса из меж-зубного сосочка через волокна и кровеносные сосуды может переходить на межзубную кост-ную перегородку (см. главу 6).'

 

Изучению реакции десны на адгезивно фик-сированные керамические реставрации был посвящен целый ряд исследований. В насто-

 

 

налет на керамической поверхности менее жиз-неспособен и его проще удалить.'^ы Основная причина этого феномена заключается в исклю-чительно гладкой глазурованной поверхности керамической реставрации.¹" Краткосроч-ные¹⁶⁶'¹⁶⁷ и среднесрочные^{113 ш} -^ш клинические ис-следования показывают возможность сохране-ния здорового состояния краевой десны в об-ласти керамических виниров.¹⁷⁰ По сравнению с металлокерамическими коронками керамичес-кие виниры приводят к меньшему воспалению десны, несмотря на использование керамики в обоих случаях, хотя индекс зубного налета и жизнеспособность бактерий сильно снижаются,

 

ситуациях повышается вероятность развития воспалительных поражений пародонта.

 

 

Препарирование

интерпроксимальных поверхностей

 

Методика

 

Препарирование проксимальных поверхностей является продолжением препарирования вес-тибулярной поверхности. Процедуру проводят, вертикально выравнивая тот же алмазный ко

 

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

Рис. 7-33. При препарировании проксимальных поверх-ностей рядом с интактными зубами рекомендуется ис-пользовать осциллирующие инструменты

 

нусный фиссурный бор с закругленным кон-цом, которым препарировали пришеечную проксимальную поверхность (рис. 7-31). Это обеспечивает удаление достаточного объема тканей, в частности на границе перехода меж-ду вестибулярной и проксимальной поверхнос-тями. Для устранения неровностей необходи-мо направить алмазный бор параллельно длинной оси зуба и срединной линии зубного ряда. Этот момент, хотя и кажется незначи-тельным, играет очень важную роль, поскольку не только обеспечивает достаточное простран-ство для керамики, но и позволяет получить ориентир оптимальной линии режущего края при установке модели в артикуляторе (см. гла-ву 13) перпендикулярно срединной линии.

 

В нормальных условиях препарирование проксимальных поверхностей рекомендуется завершить немного не доходя до контактной области между соседними зубами (рис. 7-32).¹⁷² Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов или в случае незна-чительного изменения цвета должны быть скрыты так, чтобы проксимальный край рес-тавраций располагался на расстоянии 0,25 мм вестибулярнее линии контакта соседних зу-бов.⁴⁸

 

 

В некоторых случаях стоматолог препари-рует только один или два зуба и поэтому дол-жен быть предельно внимателен, чтобы избе-жать повреждения соседних зубов. Один из способов защиты проксимальной поверхно-сти соседнего зуба заключается в размеще-нии между зубами металлической матричной полоски. Однако неправильная установка матричной полоски может привести к по-вреждению десневого сосочка.

 

Осциллирующие инструменты

 

При отсутствии средств защиты во время пре-парирования боры часто повреждают приле-гающие зубы.'⁷³ Кроме того, обработка бора-ми нередко приводит к созданию неровных границ со сколами эмали.¹⁷⁴-"⁵ Наиболее безо-пасно препарирование проксимальных поверх-ностей с помощью осциллирующих инстру-ментов с рабочими поверхностями разной формы. Причем одна сторона инструмента имеет плоскую неабразивную поверхность, а другая эффективно препарирует проксималь-ную поверхность.¹⁷³¹" Осциллирующие рабо-чие насадки позволяют точно расположить инструмент в нужном участке без опасности повреждения прилегающего зуба. При работе

 

с осциллирующими насадками с абразив-ностью 40 мкм 79-100 % границ препариро-вания не имеют дефектов эмали.¹⁷⁶ Для пре-парирования проксимальной поверхности пе-реднего зуба можно использовать насадки в форме торпедовидного бора (рис. 7-33).

 

Контактная область

 

Существует множество факторов, определя-ющих глубину препарирования контактной об-ласти. По возможности следует сохранять кон-тактную область, поскольку ее достаточно сложно воспроизвести. При ортопедическом лечении зубов с пораженным пародонтом воз-никает проблема предотвращения смещения зубов между этапами препарирования и фикса-ции реставраций. Сохранение интактных меж-зубных контактов упрощает примерку и позво-

 

 

Препарирование интерпроксимальных поверхностей

 

Контэктная

 

область

 

Рис. 7-34. Иногда контактную область полностью сошлифовывают с вестибулярной до небной поверхности для искус-ственного создания диастемы и обеспечения достаточного пространства для зубного техника

 

Рис. 7-35. При необходимости расположения проксимального края реставрации в пределах контактной области длясоздания четкой границы препарирования используют абразивную алмазную полоску

 

ляет избежать лишней коррекции, что, в свою	важно правильно оценить толщину оставшейся
очередь, облегчает адгезивную фиксацию и по-	эмали. Необходимо найти компромисс между
лирование реставраций, а также соблюдение	сохранением твердых тканей зуба и соблюде-
удовлетворительной гигиены полости рта.15	нием механических принципов ретенции и ре-
	зистентности непрямых реставраций.2'
	Иногда необходимы полное иссечение кон-
Разрушение контактной области	тактной области и создание диастемы {рис. 7-
	34). Дизайн препарирования проксимальных
В некоторых случаях, например при устранении	поверхностей определяют эстетические и функ-
диастемы, изменении формы или положения	циональные требования.15 Однако, если по ка-
группы зубов, может требоваться более выра-	ким-либо причинам граница препарирования
женное препарирование проксимальной пове-	должна заканчиваться в области проксималь-
рхности5 для обеспечения большего простран-	ного контката,'78 то вместо продолжения пре-
ства.'77 Такое препарирование так же показано	парирования более небно, что вызовет поте-
при наличии в контактной области кариозных	рю интактной эмали в контактной области,
полостей, некариозных дефектов и старых ком-	можно провести обработку абразивной по-
позитных реставраций. 8 таких случаях после	лоской для создания четкого проксимального
тщательного удаления кариозного дентина	края (рис. 7-35).

 

Гюрель * Атлас керамических виниров

 

Композитн ая пломба

 

 

ЦЭС

 

Контактная

 

область

Новая раница

 

препар ирования

 

Рис. 7-36. Существующие кариозные дефекты или композитные пломбы обычно устраняют, полученные полости вклю-чают в дизайн препарирования под керамические виниры

 

ч

 

• ЦЭС	Небольшой
	Среди!
Контакт	Болы
- область
Средний охват
Небольшой охват

 

Рис. 7-37. Глубину препарирования в проксимальных областях можно классифицировать как небольшой, средний \л большой охват (Magne)

 

Удаление старых композитных		бодному наложению винира без дополнитель-
реставраций					ного иссечения здоровых твердых тканей. В та-
					кой ситуации стоматолог должен следовать
Соединение композитного цемента с денти-	здравому смыслу и ограничиваться препари-
ном является наиболее слабым звеном рес-	рованием композитной реставрации, как если
таврациий. Фиксация	керамических виниров	бы это были ткани зуба, что приводит к распо-
к композитной пломбе сильно увеличивает	ложению границы препарирования в пределах
риск неудачи.|7д Во многих исследованиях от-	композита. Следует тщательно оценивать со-
мечается высокая вероятность несостоятель-	стояние старой композитной пломбы. При
ности непрямых реставраций при проведении	наличии каких-либо признаков вторичного ка-
границы препарирования в пределах компо-	риеса, иных дефектов или нарушении краево-
зитных пломб.180181	Автор рекомендует пол-	го прилегания композитные реставрации сле-
ностью перекрывать	вин и ром все	компо-
дует переделать перед препарированием зуба
зитные реставрации	и	кариозные	полости
под керамический винир. На композитной
(рис. 7-36). Однако в некоторых случаях удале-
реставрации также препарируют четкую гра-
ние композитной	пломбы, расположенной
ницу в виде желоба.67
слишком небно, может	препятствовать сво-