Сохранение зуба, не подлежащего восстановлению

 

В клинической практике встречаются случаи, когда невозможно реставрировать зуб тради-ционными методами. Часто это происходит в результате травмы (горизонтальный перелом) или наружной резорбции корня. Стоматоло-гическое лечение в подобных ситуациях тре-бует использования междисциплинарного подхода. Однако иногда традиционные мето-дики подготовки таких зубов к реставрации (например, хирургическое удлинение клини-ческой коронки зуба) неприемлемы по эстети-ческим соображениям. Удлинение клиничес-кой коронки заключается в откидывании дес-невого лоскута и резекции костной ткани с последующим апикальным перемещением лоскута и обнажением здоровых тканей зуба.

 

В переднем сегменте зубного ряда такое вме-шательство приведет к неблагоприятному внешнему виду (рис. 11-9). Во-первых, может произойти обнажение корней соседних зубов. Это происходит из-за особенностей форми-рования десневого лоскута, который выкраи-вают в пределах, по меньшей мере, одного-двух зубов рядом с причинным для резекции кости гребня и создания его гармоничного контура. Соответственно возникает заметная рецессия десны в области соседних зубов, ко-

 

торые не были повреждены. Потеря межзуб-ного сосочка является вторым осложнением пародонтологического вмешательства. Воз-никающие в результате «черные треугольни-ки» между зубами почти всегда неприемлемы

 

в эстетически значимых участках. Следует помнить, что в настоящее время нет эффек-тивных методик восстановления утраченных десневых сосочков. И наконец, локализован-ное удлинение клинической коронки зуба час-то приводит к неравномерному контуру десны и неодинаковой высоте коронок зубов, что также вызывает значительное ухудшение эс-тетического результата.

 

Ортодонтическое выдвижение является предпочтительным в описанных выше случаях

и приводит к корональному смещению аппа-рата прикрепления пораженного зуба (рис. 11 - 10а и Ь). Степень выдвижения зависит от глу-бины дефекта. Таким образом корональное смещение аппарата прикрепления и гребня альвеолярной кости позволяет реставрировать не подлежащий восстановлению зуб и (или) расположить его коронку вертикально s гар-монии с соседними зубами. С помощью орто-донтического выдвижения удается избежать перечисленных выше нежелательных последст-вий хирургических вмешательств и достичь оптимального эстетического результата.

 

Конструкция ортодонтического аппарата для выдвижения зуба относительно проста. Любая окклюзионно направленная сила мо-жет эффективно выдвигать зуб при условии достаточного сошлифования окклюзионной поверхности или режущего края. Наиболее часто используется аппарат, состоящий из брекетов, фиксированных с помощью адгези-ва на двух зубах с каждой стороны от выдви-гаемого зуба. Все брекеты устанавливают на одной высоте, в пассивном соотношении между собой, за исключением брекета на выдвигаемом зубе. Брекет на причинном зубе фиксируют ближе к десне (рис. 11 -11) на рас-стоянии планируемого выдвижения от уровня других брекетов (обычно 3-4 мм). Пора-женный зуб сошлифовывают, выводя из ок-клюзии, и на брекеты устанавливают самую слабую дугу (обычно плетеную дугу типа «memo-flex» или «twisti-flex»).

 

Рис. 11-9. Вид области ортодонтиче-

 

ского выдвижения зуба после отки-

 

дывания десневого лоскута. Визуали-

 

зируются костные спикулы, указываю-

 

щие на направление перемещения

 

зуба (ортодонтическое лечение и па-

 

родонтологическая операция прове-

 

дены д-ром Roberto Pontoriero)

 

 

Рис. 11-10а. Три основные недостат-

 

ка пародонтологических вмеша-

 

тельств в эстетически значимой зоне:

 

неравномерный контур десны, обна-

 

жение корня и потеря межзубных со-

 

сочков

 

 

Рис. 11-ЮЬ. Схема изменений альве-

 

олярного гребня после ортодонти-

 

ческого выдвижения центрального

 

резца. В области правого централь-

 

ного резца альвеолярный гребень на-

 

ходится на более корональном уров-

 

не по сравнению с соседними зубами

 

428 ₄₂₉

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии

 

•

 

Рис. 11-11. Аппарат для ортодонти- Рис. 11-12. Дополнительного выдви-

 

ческого вытяжения зуба (в данном жения зуба еще на 1-2 мм можно до-

 

случае правого центрального резца). биться, зацепив ортодонтическую ду-

 

Брекеты на опорных зубах установ- гу за верхнюю часть брекета, или

 

лены на одном уровне, а на причин- изогнув дугу книзу в области правого

 

ном зубе более апикально. Аппарат центрального резца, или переставив

 

активируют с помощью ортодонти- брекет ближе к десне (ортодонтичес-

 

ческой дуги. По мере выдвижения зуб кое лечение проведено д-ром Фрэн-

 

сошлифовывают ком Селенза)

 

 

Пациента осматривают каждые 10-14 дней, чтобы активировать аппарат и провести необ-ходимое сошлифовывание окклюзионной по-верхности зуба. Активацию проводят путем последовательной установки более жестких ортодонтических дуг. Ниже представлена наи-более часто используемая последователь-ность ортодонтических дуг:

 

Twisti-flex;

 

никель-титановая 0,016 мм;

 

никель-титановая 0,018 мм;

 

стальная 0,018 мм.

 

По опыту автора такая комбинация дуг, ко-торые заменяют каждые 10-14 дней, доста-точна для достижения желаемого результата. Другими способами достижения дальнейшего выдвижения зуба являются:

 

a) дальнейшее перемещение брекета на причинном зубе ближе к десне и повто-рение цикла смены ортодонтических дуг;

 

b) фиксация ортодонтической дуги не в пазе, а за крылышки верхней части бре-кета (рис. 11-12), что обеспечивает до-полнительное перемещение на 1 мм или более.

 

В некоторых клинических ситуациях возни-кает необходимость в изменении конструкции ортодонтического аппарата. Например, корон-ковая часть зуба может полностью отсутство-вать, не давая возможности приклеить брекет.

 

В таком случае можно изготовить штифтовую культевую конструкцию и прочно зафиксиро-вать на ней временную акриловую коронку, к которой в свою очередь приклеивают брекет

 

В этом случае очень важно надежно зацемен-тировать временную коронку, во избежание ее отделения под воздействием ортодонтических сил, даже если они относительно слабы. Могут возникать и другие клинические ситуации, тре-бующие от стоматолога изобретательности.

В связи с тем что ортодонтическое выдвиже-ние выполнить довольно просто, многие кон-струкции аппаратов позволяют получить удов-летворительный результат.¹⁹

 

После достаточного выдвижения зуба мож-но провести хирургическое удлинение клини-ческой коронки зуба, но в меньшем объеме.

 

В новом положении уровень прикрепления вытянутого зуба находится более коронально и резективные хирургические манипуляции нужны, только для перемещения аппарата прикрепления и края десны на исходный уро-вень. Таким образом, комбинирование орто-донтических и пародонтологических методов позволяет добиться значительного обнаже-ния здоровых тканей зуба без возникновения описанных осложнений. Хирургическое вме-шательство часто удается провести без вовле-чения прилежащих областей, что достигается уменьшением доступа и изменением формы лоскута. Помимо высокой эффективности, данная методика требует относительно неп-родолжительного времени, экономична и проста по сравнению с другими.