Окончательный диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка. Killip II. ХСН IIа, 4 ф.кл.

6. Лечение: Догоспитальный этап:

· аспирин 500 мг разжевать

· морфин 0,1% в/в медленно струйно

· обеспечить венозный доступ

· клопидогрель 600 мг

· кислородотерапия

· если нет брадикардии, то б-блокаторы (метопролол 100 мг 2 р/д)

· гепарин 5000 ЕД

· транспортировка лежа

· если за 120 мин не доезжаем до центра ЧКВ, то необходим тромболизис (стрептокиназа 20 000 ЕД или метализе 10 000 ЕД)

Госпитальный этап:

· подключить кислород

· контроль АД, ЭКГ в динамике

· Эхо в первые сутки

· транспортировка в рентгеноперационную, КАГ с последующим стентированием.

· перевод в кардиореанимацию

АВСД-терапия

· аспирин 100 мг

· клопидогрель 75 мг 1 р/д

· эноксапарин 0,1 мг/кг массы тела 2 р/д

· б-блокаторы (метопролола тартрат 12,5 2 р/д)

· статины (аторвастатин 80 мг 1 р/д) под контролем КФК, АЛТ.

· иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д)

Омепразол 20 мг 2 р/д

7. Осложнения при данном заболевании: кардиогенный шок, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, внезапная сердечная смерть.

8. Прогноз зависит от факторов риска, степени поражения коронарных артерий, наличия осложнений. Прогноз ближайший и отдаленный определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.

9. Трудовая экспертиза. Перевод на легкий труд, противопоказаны ночные дежурства и командировки.

10. Профилактика. Первичная – устранение факторов риска, вторичная направлена на предупреждение осложнений и заключается в своевременном медикаментозном лечении.

Ситуационная задача по внутренним болезням №10

В приемный покой, бригадой скорой помощи доставлен мужчина 65 лет с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности) и в покое, в горизонтальном положении, сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя. Ухудшение сегодня ночью, когда приступ удушья не купировался.

В анамнезе: повышение артериального давления -10 лет, перенес 2 крупноочаговых инфаркта миокарда, нарушение ритма 3 года. Вышеописанные жалобы появились месяц назад после перенесенного повторного инфаркта миокарда. Стали нарастать отеки нижних конечностей, одышка, которая беспокоила вначале при физической нагрузке, затем в покое, в горизонтальном положении. Сахарный диабет в течение 5 лет.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы бледно – серые с желтушным оттенком. В легких на фоне ослабленного дыхания средне- пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца определяется на 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные, усилен 2 тон во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС 98 в 1 мин, пульс 87 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, размеры печеночной тупости по Курлову 15 см, 12 см, 8 см, край печени выступает из-под реберной дуги справа на 3 см, слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней и стоп.

Рентгенография грудной клетки: кардиоторакальный индекс 58%. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в нижних отделах легких.

ЭКГ и ЭХОКГ прилагается.

Эталон ответа к задаче № 10

1. Ведущий клинический синдром: синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Диф. диагноз:

ИМ

+ В анамнезе инфаркт миокарда, основная жалоба – приступ удушья по ночам, который не купировался, возраст, акроцианоз, цианоз губ, повышение АД

- Длительный анамнез, отсутствие типичных болей за грудиной, чувства страха, отсутсвие данных на ЭКГ (возможно)

ГБ

+ В анамнезе повышение АД, увеличение размеров сердца, акцент II тона на аорте

Приобретенные пороки сердца

+ Повышение АД, жалобы на одышку при физ. нагрузке и в покое, дефицит пульса, нарушение ритма, расширение границ сердца, хрипы в легких аускультативно

- Длительный анамнез, отсутствие данных на ЭХОКГ (возможно)

Кардиомиопатии

+ Одышка, жалобы появились после ИМ, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение ритма, кардиоторакальный индекс 58%

- отсутсвие синкопальных состояний, отсутствие боли

Нарушение ритма сердца

+ в анамнезе нарушения ритма 3 года, данные ЭКГ, дефицит пульса

 

3. Предварительный диагноз: ИБС: ПИК (2, нижней стенки, перегородки, верхушки). Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, постоянный тип, тахисистолическая форма. Риск по шкале CHA₂DS₂VASc 5 баллов. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла. ГБ III стадии, АГ 1 степени. Риск 4. ХСН III ст., ФК 4. СД 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 8.

4. ОАК, ОАМ, б/х (гл, холестеерин, печеночные пробы, дипидограмма, Na-уретический пептид, гликированный гемоглобин), МНО, коагулограмма. СМАД, Холтер, Rg органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, КАГ, сцинтиграфия миокарда. Контроль водного баланса.

5. Окончательный диагноз: ИБС: ПИК (2, нижней стенки, перегородки, верхушки). Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, постоянный тип, тахисистолическая форма. Риск по шкале CHA₂DS₂VASc 5 баллов. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла. ГБ III стадии, АГ 1 степени. Риск 4. ХСН III ст., ФК 4. СД 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 8.

6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение. Режим стационарный. ОВД с ограничием соли и жидкости.

· Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).

· Аторвастатин 40 мг 1 р/д

· Омепразол 20 мг 2 р/д.

· антикоагулянты: Дабигатран 150 мг 1 р/д.

· Лечение СД.

7. Осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, фибрилляция желудочков.

8. Прогноз: прогноз неблагоприятный.

9. Трудовая экспертиза - трудовая экспертиза при сердечной недостаточности определяется выраженностью функционального класса. При 4-м ФК при наличии одышки в покое больной стойко нетрудоспособен.

10. Профилактика. Первичная: лечение СД, ГБ. Нормализация режима труда и отдыха, поддержание нормальной массы тела.

Вторичная: соблюдение рекомендаций врача, своевременное выявление заболеваний средца.