ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

УТВЕРЖДАЮ

Председатель ЦМС

Д.м.н. профессор Волчегорский И.А.

________________________

«____»_______________2012

Ситуационная задача по внутренним болезням № 8

Мужчина 49 лет. Работает экспедитором. На приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом длительностью до 5-10 мин., сопровождаются одышкой, потемнением в глазах, уменьшаются после приема под язык 2 таблеток нитроглицерина через 2-3 мин, учащение таких приступов последние три дня и появление подобных болей ночью. В анамнезе в течение 2-х лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в неделю. Регулярно принимал бисопролол 5 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг 1 раза вдень (утром и днем), тромбо АСС 100 мг 1 раз в день, аторвостатин 10 мг на ночь. За последнюю неделю, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 4-5 приступов в день, стали продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал принимать по 2-3 таблетки нитроглицерина.

Не курит, алкоголь употребляет редко. У отца был инфаркт миокарда в 55 лет. Повышение АД не отмечает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 92 кг. Рост.175 см. Объем талии –96 см Цвет кожи бледно-розовый, обычной влажности В легких единичные сухие хрипы, ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 11 тона во 2-ом межреберье справа от грудины. ЧСС 58 в 1 мин. АД- 126\72 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову 9 см -8 см - 7 см.

Пульсация на arteria dorsalis pedis ослаблена с обеих сторон. Отеков нет. Холестерин 7,2 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.

ЭКГ прилагается.

 

Вопросы к задаче:

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз с выделением общих и отличительных признаков.

3.Какой предварительный диагноз можно поставить? (обоснование

4.Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в поликлинике? Оцените ЭКГ.

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6.Тактика ведения больного?

7.Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений. Возможности хирургического метода лечения.

8.Осложнения при данном заболевании у данного пациента?

9.Трудовая экспертиза?

10.Профилактика?

 

Эталон ответа к задаче № 8

1.болевой синдром с локализацией в грудной клетке

2.Дифференциальный диагноз: а)Боли коронарогенного характера: стенокардия

За: возраст,загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом длительностью до 5-10 мин., сопровождаются одышкой, потемнением в глазах, уменьшаются после приема под язык 2 таблеток нитроглицерина через 2-3 мин; В анамнезе в течение 2-х лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. За последнюю неделю, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 4-5 приступов в день, стали продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал принимать по 2-3 таблетки нитроглицерина. Холестерин 7,2 ммоль/л,

 

инфаркт миокарда

за: возраст,загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом,наследственный анамнез отягощен (у отца был инфаркт миокарда в 55 лет). В легких единичные сухие хрипы. Холестерин 7,2 ммоль/л

Против:боли за грудиной не проходят после приема нитроглицерина,сильного характера,иногда нестерпимые.Боли купируются при приеме наркотических анальгетиков.продолжительность боли 20-30 мин –более 45 мин.Для инфаркта характерно чувство страха смерти,беспокойство.Хртпы в нижних отделах легких.

Боли некоранорогенного характера:острый перикардит

За: загрудинные боли жгучего характера, сопровождаются одышкой.

Против: Появление или усиление боли не связано с физической нагрузкой,длительность боли 1-2 недели,при приеме нитроглицерина эффективности нет,возможно повышение температуры тела.Для острого перикардита характерно в анамнезе наличие перенесшего инфаркта миокарда,инфекционного или аллергического заболевания.Характерны периферические отеки.

 

Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: остеохондроз с корешковым синдромом.

За: возраст,боли в области грудной клетки,связанные с профессиональной физической нагрузкой(экспедитор)

Против:при остеохондрозе боль ноющего,колющего,стреляющего характера;Локализация боли межлопаточное простраство,левая половина грудной клетки.Продолжительность болей,длятся долго,более суток.Боль купируется при смене полдожения тела(удобная поза),прием анальгина.

 

Кардиалгия при нейроциркуляторной дистонии

За:боль в области грудной клетки,возникающая при физической нагрузке;появление приступов боли в ночное время (в покое)

Против:для кардиалгшии характерна разлитая боль в левой половине грудной клетки или болевая точка в области верхушки сердца;Боль тупого или ноющего характера;длительность –секунды/часы;Чаще возникает в покое;лекарственный препараты(валидол,нитроглицерин) не эффективны;учащенное сердцебиение.

3. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром: Прогрессирующая стенокардия,IIIA.ХСН 1ст.,3 ФК.ожирение первой степени.(ИМТ 30.04 кг\м2)

На основании жалоб больного, отметил изменение характера загрудинных болей: участились до 4-5 приступов в день, стали продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал принимать по 2-3 таблетки нитроглицерина наличия факторов риска(возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза).

• 4. ЭКГ Основным ЭКГ-признаком нестабильного течения будет депрессия интервала S-T более 1 мм в двух или более отведениях и изменения зубца T, возможно появление блокады ножек пучка Гиса, преходящий подъем S-T.

• ЭКГ-мониторирование — запись кардиограммы на протяжении 24 часов,

• ЭхоКГ,

• радионуклидные методы исследования: сцинтиграфия миокарда

• коронарная ангиография

• общий анализ крови, мочи,

• определение биохимических маркеров: тропонина, СРБ, фибриногена, амилоида A.

 

5.Окончательный диагноз:ИБС,острый коронарный синдром,прогрессирующая стенокардия, IIIA. ХСН -1ст, 3 функ.класс. ожирение 1 степени (иМТ 30.04 кг\м2)

6.экстренная госпитализация,ЭКГ-мониторирование,при приступе загрудинной боли –нитроглицерин.Если боль не устраняется нитроглицерином, показано внутривенное введение 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола, либо 1% раствор промедола в объеме 1-2 мл. При обезболивании необходимо контролировать давление.

7. немедикаментозное лечение:постельный режим, контроль ЭКГ ежедневно, диета с ограниченным содержанием соли и жира, общий анализ крови. Анализы необходимо контролировать в течение трех дней ежедневно, затем 1 раз в неделю. коррекция факторов риска.

• Медикаментозное лечение:

• При приступах боли –нитроглицерин – 0,5 мг(под язык)

• антитромботической терапии: аспирин 75 мг\сут утром

• антиангинальных средств (в-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+): метопролол50 мг\2 раза в сутки.

 

• гепарин первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени

• статины:аторвастатин 40мг \сут.

• Омепразаол 20 мг 2 р\сут

• хирургическое лечение:коронароангиография,ангиопластика и стентирование\аортокоронарное шунтирование.

8.Осложнения у данного больного: Развитие острого инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков и остановки кровообращения.

9.Прогноз ближайший благоприятный, если не будет осложнений. Отдаленный прогноз зависит от характера поражения коронарных артерий и возможности проведения реваскуляризации миокарда.

10.Профилактика первичная- борьба с факторами риска: отснижение веса, постоянный прием холестеринснижающих препаратов.

Вторичная профилактика обострений- постоянный прием бета –блокаторов, ингибиторов АПФ, антитромбоцитарная терапия.