Ситуационная задача по внутренним болезням №4

Больной М., 36 лет, каменщик, житель села, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 38,5⁰С с ознобами и обильным потоотделением, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Указанные симптомы появились через 5 дней после экстракции зуба, за медицинской помощью не обращался, лечился в течение 4 недель самостоятельно жаропонижающими. В течение последней недели отметил появление одышки инспираторного характера при обычной физической нагрузке, отеки стоп, голеней, высыпаний на коже.

Из анамнеза: 2-3 раза в год страдает простудными заболеваниями. В армии служил. Курит по 20 сигарет/день. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю по 150 мл водки. Полгода назад проходил медосмотр, был признан здоровым.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Рост 170см, вес 66 кг. Температура тела 38,4⁰С. Кожные покровы бледные, влажные с желтушным оттенком. На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 106 в мин. Над всеми аускультативными точками выслушивается громкий систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. Шум проводится в подмышечную впадину. В 5 точке выслушивается короткий диастолический шум. АД 140/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Селезенка увеличена в размерах, слабо болезненна при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в сутки, цвет мочи с/желтый. Отеки стоп, голеней.

Лабораторно. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2*10¹²/л, гемоглобин – 100 г/л, ретикулоциты – 5‰, тромбоциты – 150*10⁹/л, лейкоциты – 19,6*10⁹/л, формула: б – 1%, э - 1%, ю – 3%, п - 20%, с - 55%, л - 17%, м – 3%. СОЭ – 40 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, сахар, белок –отриц, лейкоциты – 1-2 в п/зрения.

ЭКГ прилагается.

 

Эталон ответа к задаче № 4

1. Основной клинический синдром - лихорадка неясного генеза

2. Заболевания, с которыми, прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз:

Инфекционный эндокардит:

+ Клиника через 5 дней после экстракции зуба, интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, спленомегалия, появление аортального АД (высокое САД, низкое ДАД). На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. Бледность кожи с желтоватым оттенком. Боли в мышцах и суставах.

- Необходимо проведение ЭХО-КГ для верификации

Острая ревматическая лихорадка:

+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, признаки сердечной недостаточности (одышка, систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область, отёки голеней и стоп), суставные боли.

- Возраст, отсутствие связи с инфекцией, отстутствие характерных признаков (хорея, кольцевидная эритема). Не характерно увеличение печени и селезёнки, желтуха. Болезненные узелки красного цвета.

Системная красная волчанка:

+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления, мелкоклеточные геморрагии на подушечках пальцев рук. Поражение суставов. Поражение сердца (систолический шум на верхушке сердца). Миалгии.

- Мужской пол. Нет типичной эритемы на лице, отсутсвует фотосенсибилизация, характерно симметричное поражение мелких сутавов. Характерно полиорганное поражение. Нет язвенных поражений слизистых оболочек. В ОАК более характерна панцитопения.

Вирусный гепатит:

+ Интоксикация (длительная лихорадка), признаки системного воспаления. Кожные покровы с желтушным оттенком. Петехии. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Мышечно-суставные боли.

- Клиника через 5 дней после экстракции зуба (характерен длительный инкубационный период). Для паренхиматозных желтух характерна моча тёмного цвета.

Опухоли кроветворной системы (острый лейкоз):

+ Интоксикация (длительная лихорадка), спленомегалия, бледность кожи, обильное потоотделение, общая слабость, боли в мышцах и суставах, петехии. Лейкоцитоз. Анемия.

- Не характерно поражение сердца, нет увеличения лимфоузлов. В ОАК нет характерных изменений лейкоцитарной формулы (лейкемоидный провал, бластные клетки).

3. Предварительный диагноз: Подозрение на инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана). ХСН IIВ, ФК 2. Нормохромная анемия лёгкой степени тяжести.

4. Дополнительные методы обследования:

Повторные бакпосевы крови на высоте лихорадки № 3 из разных вен;

Б/х крови (АсТ, АлТ, СРБ, белок, креатинин, ОЖСС), маркёры вирусных гепатитов, антинуклеарные АТ, АСЛ-О, РФ. Контроль водного режима.

ЭХОКГ – вегетации на митральном, аортальном клапанах, нарастающая в динамике деструкция и регургитация на клапанах; Rg органов грудной клетки (возможны летучие инфильтраты при ИЭ)

 

ЭКГ: ритм синусовый, признаки гемодинамической перегрузки левого желудочка.

 

5. Заключительный клинический диагноз: Инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана). ХСН IIВ, ФК 2. Нормохромная анемия лёгкой степени тяжести

6. Тактика ведения пациента. Немедикаментозная, медикаментозная терапия.

Немедленная госпитализация в кардилогичексое отделение. Постельный режим, диета, обогащённая белком и витаминами.

• Необходима длительная антибактериальная терапия (эмпиреческая - до выявления возбудителя, этиотропная – после выявлении возбудителя): До выяснения возбудителя: амоксиклав 10 г/сут в/в каждые 6 ч. + гентамицин 3 мг/кг/сут в/м каждые 6 ч. В течение не менее 4-6 нед. Либо ванкомицин 15 мг/кг (не более 2 г/сут) в/в каждые 12 ч. + гентамицин 3 мг/кг/сут в/м каждые 6ч. В течение не менее 4-6 нед.
• Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).

7. Осложнения: тромбоэмболия сосудов легких, мозга, сердца и др. органов; кровоизлияния в мозг, прогрессирование сердечнаой недостаточности, нарушения ритма и проводимости, гломерулонефрит с ХПН, сепсис (септикопиемия).

8. Показания к оперативному лечению.

Абсолютные показания: выраженная сердечная недостаточность 3-4 фк по NYHA; отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10-14 дней; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.

Относительные показания: рецидивирующая тромбоэмболия сосудов большого и малого кругов кровообращения при наличии крупных вегетаций; рецидив ИЭ; наличие гнойного перикардита; наличие умеренной застойной сердечной недостаточности.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Высокий риск эмболических осложнений, инвалидизации. При своевременном лечении прогноз условно-благоприятный.

10. Профилактика. Первичная профилактика: санация очагов хронической инфекции, в группах пациентов с высоким риском ИЭ антибактериальную терапию в следующих случаях:

операции на зубах и деснах, сопровождающиеся кровотечением

дренирование пазух верхней челюсти

тонзил- и аденоидэктомия

бронхоскопия жестким бронхоскопом и /или с биопсией

оперативные вмешательства

Вторичная пофилактика: свовевременное выявление и лечение.