Ситуационная задача по внутренним болезням № 95

Больной, 38 лет, слесарь, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pry.

Анамнез: в прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался. Последние 3 года наблюдается терапевтом в связи с повышением АД. В течение года отметил повышенную утомляемость, общую слабость, головокружение, усилившиеся в течение последней недели.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, питание и тургор снижены, одутловатость лица. Легкие: жесткое дыхание, хрипов не слышно, чдд 22 в мин. Сердце: ритмичные тоны,чсс 88 в мин. На верхушке ослаблен 1 тон, акцент 2 тона над аортой, АД d=s 180/110 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает

из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются Симптом поколачивания слабо положительный. Акт дефекации не нарушен. Мочеиспускание безболезненное, учащенное, никтурия 3-4 раза.

Обследование: анализ крови: эритроциты 3,1 · l0¹², Нb 96 г/л, цветовой показатель – 0,9 лейкоциты 7,2 · l0⁹л, э-2%,п-8%,с- 64%,л-22%,м –4%, СОЭ 34 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок 0,65 г/л, лейкоциты 12 в поле зрения, эритроциты 5-8 в поле зрения.

Креатинин крови: 656 мкмоль/л.

Эталон ответа к задаче № 95.

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. 1) Xронический гломерулонефрит (ХГН). ЗА: Наличие стойкой артериальной гипертензии, слабо положительный симптом поколачивания, никтурия, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, повышение белка (незначительно), повышение уровня креатинина СКФ=10.

2) Амилоидоз. ЗА: протеинурия, наличие в моче форменных элементов крови, АГ. ПРОТИВ: нет одышки, отеков, гипотензия, увеличения размеров печени, селезенки.

3)Хронический тубулоинтерстициальный нефрит ЗА: стойкая АГ, гематурия, невысокая протеинурия, никтурия. ПРОТИВ: отсутствие в анамнезе длительного приема НПВС, анальгетиков, антибиотиков, нет СД.

4)Хронический пиелонефрит ЗА: лейкоцитурия, протеинурия в моче, никтурия, слабо положительный симптом поколачивания. ПРОТИВ: отсутствие отеков, болей в области поясницы, лихорадки

3. Хронический гломерулонефрит. На основании жалоб на повышенную утомляемость, слабость, стойкое повышение АД до 180/110, слабо положительный симптом поколачивания, учащенное мочеиспускание, никтурию, изменения в моче, повышенний креатинин.

4. Анализ мочи по Зимницкому – гипостенурия. Нечипоренко – содержание эритроцитов

больше 1000 в 1 мл. Посев мочи на ВК – роста нет, посев на микрофлору – роста нет.Суточная протеинурия 3г/л. Объем суточного диуреза – может быть снижен. Проба Реберга-Тареева –СКФ – 12 мл/мин, КР – 96%. Общий белок крови и его фракции – общий белок - 58 г/л, альбумин – 28 г/л, холестерин крови – 5,2 ммоль/л, сиаловая кислота – 0,230, СРБ – 1, электролиты: калий крови – 5,4 ммоль/л, мочевая кислота – 410 ммоль/л. Исследование сосудов глазного дна – артерии сужены. ЭКГ - конечный диастолический размер левого желудочка – 6,5 см, фракция выброса – 50%. УЗИ почек – несколоько уменьшены в размерах.

5. Хронический гломерулонефрит, гипертензивная форма. Артериальная гипертензия 2 степени,риск 2. ХБП 5 степени. ХПН (ХПН 4 по Лопаткину) анемия легкой степени, нормохромная

6.1) Диета- ограничение соли до 3-5 г/сут, малобелковая - содержание белка должно быть 0,6 г на 1 кг массы тела, ограничение жидкости.

2) при ХБП С5 показаны диализные методы лечения.

2)кетостерил 0,1г/кг/сутки 3) сорбифер 1т х 2 раза 21 день. 4). эритропоэтин по 6000 ЕД/неделю.5). каптоприл 12.5 мг 2 раза в сутки. 6). Фурасемид-40 мг/сутки

.7.Сердечно-сосудистая недостаточность

8. Почечнозаместительная терапия – диализные методы, пересадка почки

9. Прогноз неблагоприятный.

10.Профилактика должна включать следующий комплекс мероприятий: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха, назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболевания, его клиническим вариантом и состоянием функции почек, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. При необходимости следует продолжить в поддерживающих дозах начатую в стационаре патогенетическую терапию.

Больной стойко нетрудоспособен.