Ситуационная задача по внутренним болезням № 98

Больная 32 лет, продавец с продуктового рынка, поступила в клинику на 3-й день болезни. Заболела остро, когда после длительного переохлаждения появился озноб, головная боль, ломота во всем теле, повысилась температура до 39,5⁰ С, появился кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,5⁰ С, лицо гиперемировано, кожный покров на ощупь сухой и горячий. Сознание угнетено: больная заторможена, с трудом отвечает на вопросы. ЧДД в покое - 32 в 1 минуту. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Сердечные тоны приглушены, ритм сердца правильный, ЧСС 120 ударов в минуту. АД – 80 и 50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Диурез за сутки около 400 мл.

Данные обследования:

Общий анализ крови: Гемоглобин - 120 г/л, эритроциты 4·10¹²/л, цвет. показатель – 0,9, лей­коциты 11·10⁹/л, базофилы 0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 17%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 10%, моноциты 6%, СОЭ 30 мм/ч. СРБ 80 мг/л, сиаловые кислоты – 250 ед. Креатинин 78 мкмоль/л.

Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный, при микроскопии – лейкоциты 15-20, эритроциты 10-15 в п/зр., эозинофилы единичные, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана отсутствуют, в препарате клетки альвеолерного эпителия 3-5 в п/зр., опухолевые клетки не обнаружены. Бактериоскопическое исследование - флора Гр.«+» и Гр.«–», микобактерии туберкулеза отсутствуют. Анализ мочи: относительная плотность 1,023, реакция слабокислая, белок 0,33 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр., лейкоциты 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.

 

Эталон ответа к задаче № 98

1. Синдром уплотнения легочной ткани. (усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, RG приднаки)

2. 1) Пневмония

ЗА: кашель с ржавой мокротой, одышка в покое, боли в правой половине грудной клетки при дыхании. Лихорадка. Тахипноэ. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация, голосовое дрожание и бронхофония в этой области усилены. Повышение СОЭ, СРБ.

2) Туберкулез легких

ЗА: Повышение температуры, кашель, первоначально сухой, затем с ржавой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка в покое. При перкуссии легких справа в 3-4 межреберье по среднеключичной линии определяется притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание.

ПРОТИВ: температура чаще носит субфебрильный характер, отсутствуют микаобактерии туберкулеза в мокроте.

3)Рак легкого. ЗА: кашель, одыщка, лихорадка, боль в грудной клетке. RG признаки уплотнения легочной ткани. ПРОТИВ: отсутсвие кровохарканья, нет потери массы тела, отсутствие опухолевых ктеток в мокроте.

4) эозинофильный инфильтрат. ЗА: Кашель, притупление перкуторного звука, RG признаки уплотнения.

ПРОТИВ: температура чаще субфебрильная, отсутствие эозинофилии, быстро исчезает симптоматика, нет кристаллов шарко-лейдена

3. Внебольничная пневмония тяжелого течения, этап бактериальной агрессии. В пользу поставленного диагноза свидетельствует переохлаждение, острое начало заболевания, лихорадочный синдром, одышка, кашель с ржавой мокротой, клинически – признаки легочного инфильтрата, а также - инфицирования (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) и воспалительных изменений по данным анализов крови и мокроты при отсутствии микобактерий туберкулеза и опухолевых клеток в анализе мокроты.

4. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, Sat O2 или РаО_2.

У пациентки на рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение средней интенсивности, неправильной формы в верхней доле правого легкого, РаО₂ = 60 мм рт. ст., Sat O2 = 83%.

5. Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого, тяжелое течение, этап инфекционной (бактериальной) агрессии, осложненная инфекционно-токсическим шоком легкой степени тяжести, ОДН I ст.

6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии на основании тяжести состояния и развившихся осложнений (ИТШ, ОДН). В процессе лечения больной необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО₂, РаСО₂.

Профилактика ИТШ - строгий постельный режим, рациональная а/б и дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды, венотонизирующие препараты.

6.1. Антибактериальная терапия: введение комбинации двух антибактериальных препаратов (в/в или в/в + в/м): полусинтетические пенициллины + макролиды или фторхинолоны новой генерации или цефалоспорины (III-IV поколения) + макролиды (возможно, фторхинолоны).

Лекарственные средства выбора: амоксициллин + клавулановая кислота в/в по1,2 г 3 раза в день или цефотаксим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней или цефтриаксон в/в 1 -2 г 1 раз в сутки 10 дней или цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней в сочетании с одним из указанных макролидов: кларитромицин в/в по 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней или спирамицин 150 000 ЕД 3 раза в сутки или эритромицин 0,5 – 1 г 4 раза в сутки;

6.2. Необходимо восполнение дефицита ОЦК за счет следующих мероприятий:

а) строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, что облегчает в той или иной степени приток крови к правым отделам сердца;

б) венотоники - сульфокамфокаин 10% - 2 мл через 12 часов.

6.3. Инфузионная терапия, вазопрессоры

Стабизол – 6% раствор для инфузий 500 мл в/вено капельно с проведением биологической пробы: 1 минута - 10 капель, затем делается перерыв на 3 минуты, 1 минута 20 капель, затем 3 минуты перерыв, затем увеличить число капель до 60-80 в минуту или рефортан 6% раствор для инфузий в/вено капельно. Если АД поднялось выше 100 мм рт.ст., то показано введение гидроксиэтилкрахмалов по той же схеме. Показано введение вазопрессоров: допамин в дозе 15-20 мкг/кг/мин непрерывно в течение 2-3 часов. При неэффефктивности – добавление норэпинефрин. При стабилизации АД на уровне 110 мм рт.ст. и выше провести форсированный диурез (лазикс 20-40 мг).???? итш1

6.4. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно или гидрокортизон в дозе 125мг в/в.

6.7. Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота – 2-3 мл 5% р-ра в сутки в/мышечно.

6.8. Иммунозаместительная терапия: полиоксидоний 6 мг в сутки в/мышечно в течение трех дней, далее введении по 6 мг в сутки через день, общий курс 5-10 инъекций.

6.9. Кислородотерапия: с целью коррекции ОДН доставка кислородной смеси в дыхательные пути при помощи лицевой маски или носовых канюль для поддержания РO2 > 60 мм рт. ст. или Sat O2 > 90%.

6.10. Муколитическая терапия: лазолван -100мг/сутки или ацетилцистеин – 600 мг/сутки.

7. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.

8. Нет.

9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой степени – 24-28 дней.

10. Профилактика

Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, зака­ливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа и пневмококка, правильное лечение ОРВИ.