Эталон ответа к задаче № 97.

1. Бронхитический синдром

2. Дифференциальный диагноз.

2.1. Острый инфекционный бронхит. ЗА: кашель с мокротой, приступообразный. Повышение температуры до 37,9. Выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ПРОТИВ: чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется острым началом, симптомами поражения верхних и нижних дыхательных путей. Возможна ринорея, заложенность носа, нарушение носового дыхания, при одновременном поражении глотки и гортани.

2.2. ХОБЛ. ЗА: Диагностированный у больного бронхитический симптомокомплекс, существует более 3 месяцев в течение одного из двух следующих друг за другом календарных лет, свидетельствует о хроническом течении заболевания. Кашель с мокротой, курит 20 лет, 0,5 пачка/день ПРОТИВ: В тоже время, отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, верифицирующие диагноз ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, отрицательным тестом с бронхолитиками). Лабораторно-инструментальные диагностические критерии ХОБЛ: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% от должных величин, тест с бронхолитическими препаратами отрицательный (величина прироста ОФВ1 <15% от должного и < 200 мл), суточная вариабельность ПСВ < 10%, что свидетельствует о необратимости бронхиальной обструкции. Нет одышки.

2.3. Бронхиальная астма. ЗА: приступообразный кашель, длительность анамнеза, сухие хрипы. ПРОТИВ: начало чаще в детском или молодом возрасте, нет связи с сезонностью обострений, нет одышки, аллергоанамнез не отягощен, нет данных о настеледственности.

2.4. Рак бронха. ЗА: Кашель с мокротой, повышение температуры, ПРОТИВ: длительность анамнеза, связь обострений с переохлаждением, отсутствует боль в груди, одышка, кровохарканье.

2.5. Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) ЗА: приступообразный кашель, свистящие хрипы в грудной клетке. ПРОТИВ: профессиональное заболевание (стеклодувы нр), либо вызвано инфекциями дыхательных путей, отсутствует одышка, нет синкопов.

3. Ответ – Хронический простой бронхит фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

Обоснование диагноза: у больного диагностирован бронхитический синдром, бронхитический симптомокомплекс, существующий более 3 месяцев в году в течение ряда лет, что свидетельствует о хроническом течении заболевания. В фазу обострения зарегистрирован синдром приходящей бронхиальной обструкции (приступообразный кашель, дистантные свистящие хрипы, изменения ФВД по обструктивному типу легкой степени тяжести, положительный тест с бронхолитиками). При этом отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, тест с бронхолитиками отрицательный). Лабораторные критерии обострения: признаки инфекционной агрессии (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови) и/или признаки неспецифического мезенхимального воспаления (повышенное содержание СРБ, сиаловых кислот, α- глобулинов, серомукоида).

4. Дополнительные исследования. ФВД - тест с бронхолитиками, R-графия грудной клетки. Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя.

Данные исследования ФВД свидетельствуют об обструктивных нарушениях (ОФВ1 -80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ - 68%), тест с бронхолитиками – прирост ОФВ1 на 19%, суточная вариабельность ПСВ >20%. Бактериологическое исследование мокроты – в диагностическом титре выявлена Haemophilus influenzae.

5. Диагноз. Хронический простой бронхит, фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

6. Лечение. Тактика, режим, диета.

Госпитализация в пульмонологическое или общетерапевтическое отделение, режим палатный, диетический стол общий.

6.1. Медикаментозная терапия.

6.1.1. Лечение табачной зависимости: никотинсодержащая жевательная резинка, никотиновый пластырь, никотиновый назальный спрей.

6.1.2. Антибактериальная терапия (макролиды, защищенные или аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, тетрациклины, которые можно использовать в регионах с невысокой резистентностью пневмококка).

Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней или амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или

амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки.

6.1.3. Муколитические средства: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 8-10 дней или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 10 дней или бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

6.1.4. Противовоспалительные средства: фенспирид внутрь по 80 мг 2 раза в сутки 10 дней.

6.1.5. Бронхолитические средства: ипратропиум бромид 1-2 ингаляционных дозы (20 мг) 3-4 раза в день. При необходимости – добавить теофиллин в дозе 100-200 мг в сутки или ингаляции селективных b₂-агонистов адренергических рецепторов корот­кого действия - сальбутамол каждые 2-6 часов в зависимости от потребности, не превышая суточную дозу 8-10 ингаляций в день или b₂-агонистов адренергических рецепторов пролонгированного действия формотерол по 1-2 дозы каждые 12 часов.

6.2. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др.

6.3. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры).

7. Синдром преходящей бронхиальной обструкции, кровохарканье со слов больного.

8. Нет

9. Экспертиза: продолжительность пребывания на больничном листе при обо­стрении у больных 10-12 дней.

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях направлена на исключение факторов риска хронического бронхита и за­ключается в отказе от курения, антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес­сиональной ориентации.

Вторичная профилактика направлена на снижении тем­пов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и про­должительности обострений, повышению толерантности к физи­ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре­деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду­ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты), проведение курсов иммунотерапии, вакцинации против гриппа.