Лекция 3. Клиническая ринология. Клиническая анатомия, морфологические и физиологические особенности носа и околоносовых пазух. Острые и хронические риниты. Фурункул носа.

Где господствует дух науки, там творится

великое и малыми средствами.

Н. И. Пирогов

Цель. Дать представление об анатомо-функциональных особенностях носа и околоносовых пазух, об основных клинических признаках, диагностике и принципах консервативного и хирургического лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Тезисы лекции:

1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух.

2. Функции носа, перегородки носа, околоносовых пазух.

3. Острый ринит. Патогенез, клиника, лечение.

4.  Хронический ринит. Патогенез, клиника, лечение. Классификация.

5. Медикаментозный ринит.

6.  Озена. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

7. Фурункул носа. Клиника, лечение, возможные осложнения.

 

Иллюстративный материал: презентация, муляжи, демонстрация больных.

 

Один из самых загадочных органов, созданных природой, – нос и окружающие его малые и большие воздушные полости (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

В Лувре в Париже имеется скульптура головы идола с острова Аморгос, которая отличается достаточно большими размерами (0,27 м) и выполнена в характерной манере: отсутствие всех органов чувств, кроме носа, который, напротив, представлен наиболее выразительно.  

Рис.18. Скульптура головы идола с острова Аморгос

Подобная схематизация, по мнению многих искусствоведов, связана с попыткой мастера показать то большое значение, которое придавали носу люди древней эпохи, ту важную роль, которую играл этот орган в познании все более расширяющегося окружающего мира.

Нос и околоносовые пазухи являются начальным отрезком дыхательного тракта. Каждое анатомическое образование в них имеет определенное значение и несет соответствующую физиологическую нагрузку.

Наружный нос, nasus externus, является важной анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные особенности. Косметическую функцию носа В. И. Воячек называл функцией благообразия лица. В древней Индии нос считали органом, который создает престиж и репутацию. Отсечение носа было одно из самых строгих наказаний.

Внешняя форма носа напоминает трехгранную пирамиду, вершина которой прилегает ко лбу, основание – к верхней губе. Наружный нос состоит из костной части и хрящевой. Костную образуют парные носовые кости, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа, простирающуюся от корня носа до его верхушки. Корень носа находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости. Там же имеется выемка-переносица. Под край носовых костей в форме крыши подходит хрящевой отдел наружного носа, состоящий из верхних латеральных хрящей, которые имеют форму трапециевидных пластинок (рис.19).

Рис.19 . Строение наружного носа

К ним прилежат нижние латеральные хрящи большими крыльными хрящами, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях.

Каждый из хрящей образует две ножки: более крупную и широкую, располагающуюся в крыле носа, и более узкую, которая идет в кожной перегородке. Нижние латеральные хрящи составляют опору кончика носа.

От их конфигурации зависит его форма. Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны формирует кроме кончика носа и его ноздри. Между медиальными ножками большого крыльного хряща, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. У заднего края латеральной ножки крыльного хряща находятся еще небольшие добавочные хрящи.

Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей выстилается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей ее коже имеются волосы и сальные железы. Кожа в области спинки носа и корня носа тонкая и поддается смещению. В области крыльев и кончика она значительно толще, содержит крупные сальные железы и плотно спаяна с надхрящницей. Все части костного и хрящевого скелета соединены между собой связками.

Кроме связок имеются мышцы наружного носа, которые относятся к мимическим, иннервируются лицевым нервом, определяют выразительность и индивидуальность лица, принимают активное участие в проявлении чувств человека (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

Форма наружного носа индивидуальна, но имеются характерные черты, которые с учетом национальных и этнических особенностей позволили выделить четыре типа носа: восточный, характерный для народов Азии, кавказский, негроидный и европейский.

Полость носа, cavum nasi, представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины.

В образовании стенок полости носа принимают участие следующие кости: носовые, верхнечелюстные, небные, лобная, решетчатая, клиновидная, сошник, нижние носовые раковины.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Все стенки имеют клиническое значение.

Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, в средней большей части образует продырявленная решетчатая пластинка, которая по обе стороны от петушиного гребня пронизана большим количеством отверстий (15–20), через которые проходят волокна обонятельного нерва, передние решетчатые артерия, вена и нерв, а в заднем – передняя стенка клиновидной пазухи. Нижняя стенка – дно полости носа – образована небным отростком верхнечелюстной кости и горизонтальной пластинкой небной кости. Эта пластинка ограничивает хоаны снизу. У переднего конца дна полости носа находится резцовый канал, через который проходят носонебный нерв, n. nasopalatinus, а также соответствующая артерия, анастомозирующая в канале с а. palatina major. Медиальной стенкой полости носа является перегородка носа. Она состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой – четырехугольным хрящом. Задний отдел сошника служит разделом между хоанами. Хрящ перегородки носа находится в углу между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Он же вдается между крыльными хрящами наружного носа. Иногда от угла четырехугольного хряща кзади отходит отросток, который носит название «сфеноидальный» и может достигать rostrum sphenoidale (рис.20).

Рис.20 . Перегородка носа

Сфеноидальный отросток имеет значение при проведении операции хирургической коррекции перегородки носа, так как его оставление между листками мукоперихондрия способствует сохранению деформации перегородки носа в задних отделах.

В задних отделах сошника, прилегающих к клиновидной пазухе, проходит крыловидно-небная артерия, являющаяся конечной ветвью внутренней челюстной артерии.

Данное обстоятельство требует особой осторожности при проведении хирургической операции в этом районе, так как повреждение артерии приводит к сильному кровотечению.

Перегородка носа, разделяя полость носа на две половины, создает парность органа; регулируясь носовым циклом, эти органы функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2000).

Наиболее сложное строение имеет латеральная стенка полости носа (рис.21.).

Рис.22. Латеральная стенка полости носа

Эта стенка выступает в просвет полости носа, ее особенностью является наличие носовых раковин: нижней, средней и верхней, которые ограничивают соответствующие носовые ходы.

Средняя и верхняя носовые раковины являются отростками решетчатой кости. Нижняя носовая раковина – самостоятельное костное образование, идущее параллельно дну полости носа. Верхним своим краем нижняя носовая раковина прикреплена к костям боковой стенки носа. В слизистой оболочке нижних носовых раковин содержатся пещеристые венозные сплетения, представляющие собой клубок расширенных вен, стенки которых содержат эластические волокна и богаты гладкой мускулатурой.

Кавернозная ткань нижних носовых раковин под влиянием разнообразных факторов быстро наполняется кровью и вызывает увеличение носовых раковин. Благодаря этой своей особенности нижние носовые раковины являются самой мобильной структурой полости носа.

Нижним носовым раковинам принадлежит ведущая роль в носовом цикле.

Носовые ходы расположены латерально от носовых раковин и свободно сообщаются с общим носовым ходом.

Ключевую роль в клинике играют такие образования полости носа, как перегородка носа, носовые раковины, соустья околоносовых пазух, остиомеатальный комплекс, носовой клапан.

Остиомеатальным комплексом называется система анатомических образований переднего отдела среднего носового хода: латеральная поверхность переднего конца средней носовой раковины, крючковидный отросток, полулунная щель, решетчатый пузырь (рис.23.).

 

Рис.23 . Остиомеатальный комплекс. Крючковидный отросток.

СР – средняя носовая раковина, ПН – перегородка носа, К – крючковидный отросток

Термин «остиомеатальный» образован из двух слов: ostium (отверстие) и meatus (ход).

Это образование впервые описано в 1965 г. H. Naumann, располагается у входа в средний носовой ход и определяет состояние передней группы околоносовых пазух. Он включает в себя следующие анатомические структуры (цит. по Пискунову Г.З., Пискунову С.З., 2006):

1) латеральная поверхность переднего конца средней носовой раковины;

2) крючковидный отросток;

3) полулунная щель, идущая параллельно отростку;

4) решетчатый пузырь, являющийся самой крупной передней пазухой решетчатой кости.

   В пространстве, образованном этими анатомическими структурами, открывается передняя группа околоносовых пазух.

Полулунная щель и решетчатый пузырь, представляющий собой рудиментарную раковину, были впервые описаны Н. И. Пироговым при его анатомических изучениях распилов головы на замороженных трупах.

В задненижнем отделе полулунной щели находится устье верхнечелюстной пазухи. Наряду с постоянным отверстием нередко встречается добавочное отверстие пазухи. В передневерхнем отделе открывается устье лобной пазухи.

Остиомеатальный комплекс может быть назван синусовым клапаном, так как он создает оптимальные условия для воздухообмена пазух с полостью носа (Пискунов В.С. и др., 2003).

Носовой клапан – это треугольное щелевидное пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа, описан в 1903 г. P. J. Mink. Это самая узкая часть полости носа.

Угол носового клапана в норме равен 10–15 градусам. До конца его роль не изучена. Возможно, он является первичным регулятором объема вдыхаемого воздуха.

Естественное выводное отверстие клиновидной пазухи располагается в ее передней стенке и открывается в сфеноэтмоидальный карман в области верхнего носового хода. Соустье пазухи может иметь различную величину, от 0,5 до 5 мм, и бывает разной формы: щелевидным, округлым, овальным или полулунным.

Околоносовые пазухи – это воздухоносные полости, окружающие носовую полость и соединенные с ней с помощью выводных протоков (рис.24).

 

Рис.24 . Околоносовые пазухи

• Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris).

• Лобная пазуха (sinus frontalis).

• Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis).

• Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales).

Они рассматриваются как система «резервных» анатомических образований и предназначены для защиты организма, в первую очередь для защиты содержимого орбиты и полости черепа.

Образование околоносовых пазух начинается в конце 3-го месяца внутриутробной жизни. Формирование различных околоносовых пазух происходит асинхронно, и к моменту рождения наименее развитыми оказываются клиновидные и лобные пазухи (Tanew N., 1948; цит. по Волкову А.Г., 2000). Размеры пазух у разных людей неодинаковые.

Наибольшей по объему считается верхнечелюстная пазуха (от 5 до 30 см³).