Методы остановки носового кровотечения

1. Простейшие методы остановки кровотечения.

При «переднем» носовом кровотечении для его остановки достаточно:

- придать пострадавшему сидячее положение или горизонтальное с приподнятым головным концом (голова не запрокидывается, так как в противном случае происходит затруднение венозного оттока из сосудистой сети головы и шеи, что повышает регионарное кровяное давление и усиливает кровотечение, кроме того, создаются условия для заглатывания крови);

- в кровоточащую половину носа ввести ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающим раствором (если причиной кровотечения не служит повышение артериального давления), 3% раствором перекиси водорода либо каким-нибудь другим гемостатическим препаратом;

- прижать крыло носа пальцем снаружи к носовой перегородке и удерживать его в течение 10–15 минут (если пациент в состоянии, то делает это сам);

- наложить холод на область переносицы (мокрое полотенце, резиновый пузырь со льдом и др.);

- успокоить пострадавшего, особенно если это ребенок.

В нашей стране самым распространенным методом остановки НК является тампонада носа. По данным различных авторов, ее эффективность колеблется от 80% до 90%.

2. Передняя тампонада полости носа.

Показанием для передней тампонады полости носа служат:

- подозрение на «заднее» кровотечение;

- неэффективность простейших методов остановки «переднего» носового кровотечения в течение 15 минут.

Для передней тампонады носа в качестве тампона применяют длинные (50–60 см) узкие (1,5–2,0 см) турунды, изготовленные из бинта. Такой тампон необходимо смочить гемостатической пастой или вазелиновым маслом и, используя носовое зеркало и коленчатый пинцет, плотно, в виде вертикальных колен, последовательно заполнить им соответствующую половину носа, начиная с глубоких отделов. В среднем для тугой передней тампонады одной половины носа у взрослых требуется 2–3 подобных тампона (примерно 1,0–1,5 м). Всегда рекомендуется тампонировать обе половины носа, чтобы не произошло смещение носовой перегородки.

После проведения передней тампонады полости носа необходимо оценить ее состоятельность. Признаком эффективности служит отсутствие кровотечения не только наружу (из просвета ноздри), но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии).

После введения тампонов на нос накладывают пращевидную повязку.

Правильно выполненная передняя тампонада полости носа надежно останавливает кровотечения из передних отделов полости носа и в большинстве случаев при «задней» локализации источника кровотечения. Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон.

     Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте повреждения сосудов (рис.16.).

Рис.16 . Техника передней тампонады носа.

Различные авторы рекомендуют разные сроки оставления тампона в полости носа для формирования адекватного сгустка: 1–3 дня (Конден Р., Найхус Л., 1998), 3–5 дней (Frazee T.A., Hauser M.S., 2000), многие – даже 4–6 дней (Гаджимирзаев Г.А., 1998; Гапонюк А.В. с соавт., 2006 и др.).

Задняя тампонада полости носа.

При продолжении кровотечения после выполнения передней тампонады (кровь стекает по задней стенке глотки) следует прибегнуть к задней тампонаде полости носа. С этой целью необходимы 1–2 плотных марлевых тампона треугольной формы с тремя надежно закрепленными (прошитыми) шелковыми лигатурами с противоположных сторон (одиночная на «тупом» и двойная на «остром» конце), тампоны для передней тампонады, тонкий резиновый катетер, пинцет, носовое зеркало, шпатель, пращевидная повязка.

Заднюю тампонаду начинают с проведения катетера через кровоточащую половину носа в носоглотку и ротоглотку, где его конец захватывают пинцетом и извлекают через рот (при этом второй конец катетера не должен уйти в полость носа). К ротовому концу катетера привязывают обе лигатуры «острого» конца тампона и извлекают их катетером наружу. Нити лигатуры подтягивают, добиваясь введения заднего тампона в носоглотку и плотной фиксации «острого» конца в просвете хоаны (рис.17 а,б,в).

Рис.17 а. Схематическое изображение этапов задней тампонады полости носа: резиновый катетер проводят по дну полости носа в носоглотку и, захватив его корнцангом, выводят через рот

Рис. 17 б. Схематическое изображение этапов задней тампонады полости носа: к ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, после чего катетер вытягивают в обратном направлении через нос.

 

Удерживая тампон в таком положении, выполняют переднюю тампонаду носа и фиксируют лигатуры узлом на марлевом шарике в области преддверия носа. Лигатура «тупого» конца тампона остается в полости глотки и служит для последующего извлечения тампона.

Накладывают пращевидную повязку.

Удаление марлевых тампонов производят крайне осторожно, предварительно тщательно пропитав раствором 3% перекиси водорода, в основном на 2-е сутки при передней тампонаде и на 4–6-е – при задней.

 

Рис. 17в. Схематическое изображение этапов задней тампонады полости носа: тампон выводят за небную занавеску и вдавливают его в хоану

 

Вместо марлевых тампонов можно использовать латексные гидравлические или пневматические тампоны для полости носа. Описано использование готовых носовых тампонов: Merocel, губка Doyle. С гемостатической целью применяют альгинатные пленки, каноксицел, гидрогели, аэрозоль «Цимезол», статизоль, кверцетин, циакрин и др. Однако их применение не всегда надежно обеспечивает гемостаз. Кроме того, высокая стоимость по сравнению с традиционными средствами ограничивает их применение.

Необходимо помнить, что любые формы тампонады могут приводить к осложнениям: головной боли, гематомам и абсцессам перегородки носа, синуситам, отитам, некрозам слизистой оболочки, острым дакриоциститам и др.

4. Хирургические методы остановки носовых кровотечений.

При неэффективности задней тампонады полости носа (возобновление кровотечения после ее удаления) возможно применение хирургических (этмоидотомия с последующей тугой тампонадой послеоперационной полости, перевязка наружной или общей сонной артерии) или эндоваскулярных методов (эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии).

При рецидивирующих кровотечениях из переднего отдела носовой перегородки их причиной часто служит эрозивно измененная слизистая оболочка. В таких случаях необходимо применение методов стимуляции эпителизации поврежденной поверхности (наложение гемостатических губок, аутофибриновой пленки, витаминно-масляных мазей и т. д.).

Если причина рецидивов «передних» кровотечений – выраженное полнокровие сосудов зоны Киссельбаха, возможно использование приемов, приводящих к облитерации капиллярного русла (химические склерозирующие препараты, отслойка слизистой оболочки, криодеструкция, электрокоагуляция).

Биологические методы

Это, прежде всего переливание крови, плазмы, других компонентов крови, использование для тампонады носа биоматериалов. К последним относят гемостатическую губку, формализированные и сублимированные кадаверные гомогенные и гетерогенные биоткани: консервированную кадаверную фасцию, твердую мозговую оболочку, брюшину и др.

Обычно их импрегнируют растворами антибиотиков, ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал), антисептиками.

Биотампонада помогает при многократных рецидивах НК, оказывает стимулирующее действие на раневую поверхность.

При сильных носовых кровотечениях пострадавшие чаще всего вызывают бригаду скорой медицинской помощи, персонал которой должен провести переднюю тампонаду полости носа, при необходимости ввести гипотензивные препараты и осуществить простейшие заместительные и гемостатические меры. Больного доставляют в приемное отделение стационара.

На госпитальном этапе отоларинголог проводит остановку носового кровотечения тем или иным методом, устанавливается причина кровотечения, оценивается объем кровопотери.

При массивной кровопотере лечение осуществляют комплексно отоларинголог, терапевт, кардиолог, при необходимости гематолог, трансфузиолог и реаниматолог, поскольку в этом случае только своевременная и комплексная терапия может привести к благоприятному исходу.

В ведении пациентов с рецидивирующими НК большое место отводится коррекции постгеморрагической анемии (Косяков С.Я. с соавт., 2012). Железодефицитная анемия (ЖДА) является общенациональной проблемой систем здравоохранения различных стран. В странах Западной Европы и США вопросы, связанные с дефицитом железа, во многом решаются благодаря реализации программы Всемирной организации здравоохранения «Гемоглобиновое оздоровление населения». В России дефицит железа остается серьезной медико-социальной проблемой. Анемия как осложнение НК регистрируется у 87% пациентов.

ЖДА – клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге. Последнее время для лечения постгеморрагической анемии и восполнения железа и некоторых других важнейших элементов предложен новый препарат тотема, который содержит помимо железа медь и марганец в виде органических солей. Лечение проводится в дозировке 100 мг в сутки (по 10 мл раствора два раза в день).

Кровотечение из уха-один из симптомов перелома основания черепа. Оно обычно появляется при его поперечном расположении. В редких случаях кровотечение из уха может быть обильным. При таком характере кровотечения нужно исключать аррозию участка внутренней сонной артерии.

Спонтанные кровотечения из глотки, гортани и трахеи встречаются редко. Всегда нужно дифференцировать с легочным кровотечением.

Кровотечения из верхних дыхательных путей бывают связаны с попаданием инородных тел, неосторожными манипуляциями врачей при проведении ларинготрахеоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии, нижней трахеотомии и др. Тяжелые, жизнеопасные кровотечения, постоянный спутник сочетанных повреждений органов шеи и магистральных сосудов, появляющихся в результате получения резаных, колотых, ушибленных и огнестрельных ран.

Хирургические вмешательства на ЛОРорганах практически всегда сопровождаются кровотечениями. Наиболее частым хирургическим вмешательством в ЛОРотделении, при котором всегда наблюдается более или менее выраженное кровотечение является тонзиллэктомия. При грубои выполнении тонзилэктомии, когда травмируются и удаляются дужки и вылущивание небных миндалин, осуществляется не в пределах её капсулы, повышается вероятность ранения восходящей глоточной артерии.

Большинство кровотечений из миндаликовых ниш возникают в послеоперационном периоде через 2-5 часов после операции. Поэтому, в течение этого времени больной нуждается в тщательном наблюдении.

Кровотечения из ЛОРорганов-один из наиболее частых симптомов доброкачественных и злокачественных новообразований. Спонтанные кровотечения при злокачественных новообразованиях ЛОРорганов чаще связаны с распадом опухолей.

Инородные тела ЛОРорганов.

Инородные тела ЛОРорганов –достаточно частая причина обращения к врачу, особенно у детей. У взрослых попаданию инородных тел в верхние дыхательные пути и ухо способствуют торопливая еда, состояние опьянения, съемные протезы и др. Инородные тела могут быть живые, различные насекомые – тараканы, мухи, клопы, клещи и др., но чаще это различные предметы: монеты, пуговицы, маленькие бусинки, кусочки пищи, косточки.

Большинство инородных тел ЛОРорганов могут быть удалены в поликлинических условиях. Однако нужно иметь ввиду, что самостоятельные попытки удаления инородных тел может привести к ухудшению состояния и развитию осложнений, в том числе опасных для жизни.

Успешность удаления инородного тела зависит от многих факторов, вида инородного тела, места его нахождения, формы, наличия у врача соответствующего инструментария и квалификации врача.

Наружный слуховой проход

Из наружного слухового прохода различные инородные предметы чаще всего извлекают у детей, которые засовывают туда всевозможные вещи: семечки, бусинки, винтики, плодовые косточки, горошины, мелкие детали конструктора и т.д. У взрослых инородные тела попадают в уши обычно в результате травмы или неаккуратной гигиены. Также к ЛОРу часто обращаются после отдыха на природе — ведь к инородным телам относятся и заползшие в наружный слуховой проход насекомые.

 

Диагноз ставится на основании опроса пациента и осмотра слухового прохода. Для определения дальнейшей тактики лечения, прежде всего, необходимо установить вид инородного тела: является ли оно живым, есть ли у него острые края, может ли оно набухнуть от жидкости, предпринимались ли попытки удалить его самостоятельно и страдал ли больной какими-то заболеваниями ушей ранее — все это помогает предупредить развитие осложнений.

 

Методы извлечения инородного тела (выполняются квалифицированным доктором).

1. Промывание теплой водой. Для этого используется шприц на 100-150 мл. Если инородное тело является набухающим (горох или фасоль), то предварительно вливаются теплые капли на спиртовой основе, из-за которого бобовые «сморщиваются», а также жидкое масло, благодаря которому тело может выскользнуть.

2. Если в ухо попало насекомое, то в проход вливается масло — насекомое погибнет и перестанет причинять пациенту дискомфорт и боль.

3. Если барабанная перепонка имеет перфорацию (такое бывает, если ранее пациент проходил некоторые виды лечения заболеваний ушей), то промывание противопоказано. Также не имеет смысла промывать проход, если инородное тело его полностью перекрывает, так как вода не может проникнуть за него и, соответственно, вымыть наружу.

4. Если промывание не помогает, то используется либо тупой крючок, который заводится за инородное тело и проталкивает к выходу, либо острый, который протыкает его и тянет наружу.

Если манипуляции болезненны (особенно у детей) для их проведения иногда используется кратковременный наркоз.

 

Нос

Чаще всего инородные тела в нос попадают к детям. Обычно это различные мелкие предметы — пуговицы, монетки, камешки и т.д.

Если инородное тело присутствует в носовой полости недавно, то пациента обычно беспокоит затрудненное дыхание с одной стороны. При длительном нахождении в полости носа к одностороннему дыханию добавляется появление зловонных выделений из носа.

Если инородное тело попало в нос недавно, то его извлечение не требует сложных манипуляций. Иногда достаточно просто высморкаться, если это не помогло — используются сосудосуживающие капли и предмет извлекается при помощи инструмента. После извлечения инородного тела симптомы постепенно самоустраняются.

 

Глотка

Наиболее часто к медикам обращаются при попадании в глотку рыбных костей или осколков мясных косточек. Другие предметы также чаще всего проникают в глотку в процессе приема пищи. В зоне риска — люди с отсутствием зубов или с установленным зубным протезом, из-за которого контроль мягкого неба выключен.

Также частая причина попадания инородных тел в эту зону — поспешная еда, некачественное пережевывание пищи, привычка держать во рту ручку или другие принадлежности во время работы.

Случаи попадания инородных предметов в глотку квалифицируют по месту локализации:

1) в носоглотке;

2) в ротоглотке;

3) в гортаноглотке.

В ротоглотке обычно застревают мелкие или острые предметы (рыбьи кости, осколки мясных костей, стекло). В гортаноглотке застревают крупные инородные тела: куски не пережеванной пищи, крупные кости, монеты (обычно у детей).

В носоглотку инородные предметы попадают в редких случаях.

 

Симптомы

В ротовой части — колющие локализованные боли, особенно ярко проявляющиеся при пустом глотке. Из-за ссадин и царапин у пациента могут некоторое время сохраняться болевые ощущения даже после удаления инородного тела. Также присутствует ощущение препятствия в зоне нахождения инородного предмета.

 

Диагностика

Ротоглотка: в этой зоне инородное тело можно обнаружить при осмотре — о наличии проблемы говорят геморрагии и нарушение целостности слизистой. При глубоком погружении осколков в ткани миндалин их можно обнаружить посредством пальпации.

Гортаноглотка: в этой зоне инородные тела обнаруживаются при помощи ларингоскопии.

Если выявить тело методом непрямой ларингоскопии не удалось, используется прямая гипофарингоскопия. Металлические предметы обнаруживаются путем рентгеноскопии.

 

Удаление

Для удаления инородного предмета его необходимо видеть. Проведение слепых манипуляций и «проталкивание» предметов дальше противопоказаны. В ротоглотке предметы удаляются при помощи пинцета. Удаление предметов из гортани осуществляется под анестезией при помощи специальных гортанных щипцов и зеркала.

Инородные тела уха.Симптомы инородного тела уха –ощущение заложенности, чувство дискомфорта, шум, боль, аутофония. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и отоскопии. Удаление инородного тела из уха, если в анамнезе нет указаний на хронический отит производится путем промывания наружного слухового прохода при помощи шприца Жанне растворами антисептика (фурациллин), подогретым до температуры тела больного. Струю жидкости следует направлять на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода короткими, сильными толчками, оттянув ушную раковину назад и кверху большим и указательным пальцами левой руки, средний палец упирается в переднюю поверхность шприца, чтобы избежать повреждений слухового прохода. Насекомых убивают закапыванием раствором спирта, а потом удаляют промыванием; 96 % спирт применяют также для сморщивания разбухших инородных тел. Не следует для удаления использовать анатомические и хирургические пинцеты. При указаниях на наличие перфорации удаление инородных тел производится с помощью зонда Воячека. При проникновении инородного тела в глубокие отделы слухового прохода, за перешеек, то для его удаления необходимо применять кратковременный наркоз. Удаление инородного тела, заклиненного в костном отделе слухового прохода проводится либо костной ложечкой, либо разрезом мягких тканей заушной складки, пересечения задней стенки слухового прохода, сдалбливания задне-верхней стенки его костного отдела.

Инородные тела носа. Встречаются чаше у детей, которые вводят себе в нос различные мелкие предметы. У взрослых инородные тела попадают в нос при травмах лица, рвоте через носоглотку. Симптомы: затруднение носового дыхания, обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа. При длительном пребывании инородного тела образуется камень (ринолит) в результате выпадения солей кальция.Диагноз устанавливается на основании анамнеза и передней риноскопии. Обычно оно располагается в общем носовом ходе, будучи фиксировано отечной слизистой оболочкой перегородки носа и нижней носовой раковины. При выраженном отеке необходимо закапать сосудосуживающие капли, а также при указаниях на рентгенконтрастное инородное тело произвести р-графию носа в 2-х проекциях. Удаление инородного тела из носа производится после анемизации слизистой оболочки, под контролем зрения и тщательной фиксации ребенка крючком Воячека. Его заводят за инородное тело и вытягивают наружу.

Инородные тела ППН. Обычно наблюдаются при проникающих ранениях в результате бытовых, производственных травм, это могут быть зубы или марлевые тампоны. При попадании инородного тела в пазухе возникает воспалительный процесс. Лечение заключается во вскрытии пазухи типичным доступом и удалении инородного тела. Возможно применение эндоскопических методик.

Инородные тела глотки. Как правило локализуются в рото - или гортаноглотке, очень редко – в носоглотке. Обычно они попадают в глотку во время приема пищи, иногда- во время манипуляций в рту несъедобными предметами – зубочистки, булавки, иглы. Симптомы: боли в горле при разговоре, глотании, движении, ощущение дискомфорта, щекотания, кашель, саливация, редко - рвота. Диагнозустанавливается на основании данных фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, задней риноскопии. Обычно острые инородные тела локализуются:

1. в области миндалин

2. в корне языка

3. в грушевидном синусе.

При осмотре миндалин следует надавить шпателем на переднюю дужку. Следует обращать внимание на ссадины слизистой оболочки, ее отек, инфильтрацию. В сомнительных случаях следует прощупывать подозрительные участки слизистой зондом с навернутой на него ватой. R-графическое исследование: боковая бесконтрастная R-графия шеи по Г. М. Земцову. Удаление осуществляется корцангом при фарингоскопии после смазывания слизистой раствором анестетика.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Аспирация предметов, находящихся во рту детей, возможна при отвлечении внимания ребенка во время еды, игры, бега, разговора, падения. У взрослых попаданию инородных тел в дыхательные пути способствует снижение защитного гортанного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение.

       Момент аспирации сопровождается резким приступообразным кашлем, возникает удушье, иногда кратковременная потеря сознания. В дальнейшем отмечаются повторные приступы кашля, стенотическое дыхание. Клиника и диагностика. При попадании крупного инородного тела в гортань возникает резкое нарушение дыхания, достигающее степени удушья, сильный кашель, иногда рвота. Если инородное тело фиксировано на уровне голосовой щели, отмечается охриплость или афония. При мелких инородных телах гортани стеноз развивается спустя некоторое время в результате воспалительного отека слизистой оболочки. У взрослых и детей старшего возраста инородные тела обнаруживаются при проведении непрямой ларингоскопии.                            

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни уха, горла и носа / Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Свифт; пер.с анг.-М.: МЕДпресс-информ,2012.-776с.

2. Безшапочный С.Б. Разработка и теоретическое обоснование методов диагностики и лечения переломов костей носа и стенок околоносовых пазух: Автореф.дис. …д-ра мед.наук. Киев,1984.

3. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство,2006.

4. Волков А.Г., БойкоН.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения. М.:Джангар.2002.-271с.

5. Волков А.Г., Гюсан А.О. Стандартизация тактики врача при острой травме лобных пазух / Мат.Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в отори нола-рингологии», 24-25 апреля 2007г. С-Петербург. «Российская оториноларингология». Приложение.-2007.-С.276-278.

6. Волков А.Г., Гюсан А.О. Алгоритм лечения острой травмы лобных пазух / Мат. 2-го Петербургского форума ОРЛ России 23-25 апреля 2013г. С-Петербург. С-Петербург,2013.-С.234-235.

7. Гончар Д.Г. Использование возможностей рентгенологии для установления давности перелома костей носа при судебно-медицинской экспертизе. Мат-лы 17 съезда оториноларингологов России. СПб.2006: 265.

8. Гюсан А.О., Гюсан С.О., Хохлачев С.М.,Узденова Р.Х. Критическая оценка различных методов лечения гематомы ушной раковины / Мат.краевой научно-практ.конф. «Актуальные аспекты диагностики, профилактики и лечения заболеваний УГН. Ставрополь,2002.-С.84-87.

9.  Гюсан А.О. Дифференциальная диагностика нарушений остроты слуха у пострадавших с черепно-мозговой травмой // Мат. Научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» (Суздаль, 28 февр.- 1марта 2006г.). Москва,2006.-С.61-62.

10. Гюсан А.О. Острая травма лобных пазух / Мат. 5-й Всероссийской ЛОРконференции «Наука и практика в оториноларингологии» 14-15 ноября 2006г. Москва, 2006.-С.209.

11. Гюсан А.О. Эпидемиология травм носа и околоносовых пазух в Карачаево-Черкесии (по мате риалам ЛОРотделения КЧРКБ за 10лет) // Рос.оториноларингология,2009.-Приложение №2.-С.179-182. Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии».

12. Гюсан А.О., Гюсан С.А. Экстренная помощь при наружных травмах глотки, гортани и шейного отдела трахеи // «Современные наукоемкие технологии».-2009.-№9.-С.108-109. Фундамен тальные и прикладные исследования в медицине. Франция.Париж. 13-20.10.09г.

13. Гюсан А.О. Оториноларингологическая помощь пострадавшим с ЧМТ / Тез.Международной научно-практической конф. Многопрофильная клиника 21 века. Передовые медицинские технологии /Под.ред. Алексанина С.С.;-СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье»,2011.-С.55-56.- 278с.

14. Гюсан А.О., Ламкова А.Х. Применение L-лизина эсцината при лечении пострадавших с травмами ЛОР органов // Folia Oto-rhinologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2015.-№4,-Vol.21.-C.63-69.

15. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина. 1991.-240с.

16. Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Коношков А.С. Осложнения травмы носа // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2014.-№4.-Volume 20.-14-24.

17. Косяков С.Я., Анготоева И.Б. и др. Носовое кровотечение. М. 2012. 56 с.

18. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / В.И.Бабияк, Я.А.Накатис.- СПб.: Гиппократ,2005.-800с.

19. Крюков А.И., Туровский А.Б., Царапкин Г.Ю. Применение интраназальных шин при острой септопластике в лечении комбинированных назосептальных переломов. Вестн.оториноларингол. 2007; 2: 51-53.

20. Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа. Рос.ринол.,1994; Приложение 1:3-31.

21. Малахов О.А., Поздникин Ю.И., Соловьев К.С. Пути развития и совершенствования детской травматолого-ортопедической помощи в России. Вестн.травматол.и ортопед. 2004;4:3-10.

22. Носуля Е.В., Ким И.А. Психологические аспекты эстетической ринохирургии. Рос.ринол. 2005; 3: 4-6.

23. Оториноларингология / Под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана.-СПб.,2000-472с.

24. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-656с.

25. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С. Травмы носа.- М.: Практическая медицина,2012.-208с.

26. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей: Справочник. М.:Авиценна,1996.

27. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения.- М.: Медицина.-1972.-208с.

28. Юнусов А.С., Дайхес Н.А., Рыбалкин С.В. Переломы скелета носа в детском возрасте. М.: Вест-Консалтинг,2007.

29. Burm J.S., Oh S.J. Indirect open reduction through intercartilaginous incision and intranasal Kirschner wire splinting of comminuted nasal fractures. Plast. Reconstr. Surg. 1998: 102(2): 342-349.

30. Huizing E.H., Groot J.M. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme,2003.

 

      Контрольные вопросы

1. Этиология травм носа и ОНП.

2. Классификация травм носа. Формулировка диагноза.

3. Диагностика травм носа и ОНП.

4. Лечение травм носа и ОНП.

5. Особенности оказания помощи пострадавшим с травмами лобной пазухи.

6. Понятие об экстренных, срочных и плановых операциях.

7. Кровотечения из ЛОРорганов.

8. Методы остановки носовых кровотечений.

9. Инородные тела ЛОРорганов.