V. Трахеостомия необходима для применения искусственной вентиляции легких у больных с недостаточностью или отсутстви ем спонтанного дыхания при:

1) отравлении медикаментами (наркотиками, барбитуратами);

2) утоплении;

3) поражении электрическим током;

4) миастении;

5) столбняке;

6) клещевом энцефалите;

7) боковом амниотрофическом склерозе.

Вид обезболивания зависит от общего состояния больного. Вопрос об обезболивании при трахеостомии занимает особое место, и в то же время иногда при отсутствии времени на спасение больного хирург вынужден прибегнуть к операции и без анестезии.

Это бывает при асфиксии, когда болевая чувствительность понижается и больной находится в полубессознательном состоянии (Фейгин Г.А. и соавт., 1989).

Наиболее адекватным видом обезболивания трахеостомии является интубационный наркоз (Бунатян А.А., 1976; Перельман М.И., 1976), который обеспечивает свободную подачу кислорода, возможность отсасывания содержимого дыхательных путей, облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность возникновения опасных осложнений. Если интубация трахеи неосуществима или противопоказана (например, при травме хрящей гортани, перихондрите, обширных опухолях гортани), трахеостомию производят под местной анестезией.

КЛАССИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ТЕХНИКИ ТРАХЕОСТОМИИ

Верхняя трахеостомия. При выполнении верхней трахеостомии кольца трахеи вскрываются выше перешейка щитовидной железы. Применяются вертикальные и поперечные кожные разрезы. Вертикальный кожный разрез начинается от середины щитовидного хряща и книзу до яремной вырезки грудины, протяженность 4–5 см, поперечный кожный разрез располагается на 1–2 см ниже дуги перстневидного хряща. Сторонники поперечного разреза (Кузин М.И., 1971) считают, что поперечная рана на шее меньше зияет, быстрее заживает и лучше в косметическом отношении.

Вслед за кожей рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи. Срединную вену смещают в сторону или пересекают между двумя зажимами. Тупыми крючками Фарабефа отводят в стороны грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы. Рассекают фасцию, соединяющую капсулу щитовидной железы с перстневидным хрящом. Выделенный перешеек щитовидной железы смещают книзу до обнажения верхних колец трахеи. После этого острым однозубым крючком, введенным в перстневидный хрящ, вытягивают и фиксируют трахею. В просвет трахеи через межкольцевое пространство вводят 0,5 мл 1% р-ра дикаина и скальпелем между 2-м и 3-м кольцами поперечным разрезом вскрывается трахея, после этого появляется характерный свистящий звук, обусловленный прохождением воздуха через узкую щель.

Кроме поперечного разреза между кольцами трахеи пользуются вертикальным разрезом с пересечением колец (Фейгин Г.А., 1989), а также иссечением переднего участка трахеи (Bjork V.O., 1955). В разрез трахеи вставляют трахеорасширитель и вводят трахеостомическую канюлю.

При выполнении операции под местной анестезией, без предварительной интубации разрез трахеи следует делать во время выдоха, так как во время вдоха задняя стенка дыхательного горла, граничащая с пищеводом, западает в его просвет и может быть ранена концом скальпеля.

Трахеостомическую канюлю фиксируют марлевыми держалками, продетыми через ушки щитка. Под щиток подкладывают марлевую салфетку, смазанную с внутренней стороны эмульсией или мазью.

Средняя трахеостомия. Производится кожный вертикальный разрез протяженностью от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, срединные мышцы шеи отводят в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы, рассекают фасциальную связку между перстневидным хрящом и перешейком железы, отсепаровывают ее от трахеи. Рассекают перешеек щитовидной железы между двумя зажимами, а затем раздвигают в стороны и перевязывают его культи. Остальные этапы операции производятся, как при верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия чаще производится у детей, поскольку перешеек щитовидной железы у них располагается высоко и с трудом смещается книзу. Этот вид трахеостомии особенно показан при стенозах верхнего отдела трахеи. Разрез кожи производят по средней линии от верхнего края перстневидного хряща до яремной вырезки. Через него рассекают жировую клетчатку, поверхностную и вторую фасции, последние – по желобоватому зонду во избежание повреждения яремной венозной дуги. Образующие ее поперечно расположенные вены оттягивают вниз и разрезают третью фасцию. Наружные мышцы гортани раздвигают в стороны.

На дне раны появляется перешеек щитовидной железы, ближе к грудине – щитовидное венозное сплетение, а иногда (в 5–10% случаев) – щитовидная артерия. В связи с этим манипуляции в указанной зоне проводят осторожно. Перешеек отсепаровывают и оттягивают кверху и под ним рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи, предварительно зафиксировав трахею острым крючком.

Нижняя трахеостомия в техническом отношении является более трудной.

Трахеотомия у детей имеет свои особенности и требует определенных навыков. Нужно учитывать, что шея у детей грудного возраста широкая и короткая. Хрящи гортани тонкие, эластичные и при пальпации через кожу могут плохо определяться. Выраженная щитовидная железа объясняет предпочтение нижней трахеотомии.

У детей до года разрез кожи желательно начинать на 1см ниже пальпируемой дуги перстневидного хряща, чтобы избежать обнажения перешейка щитовидной железы, который в этом возрасте находится на уровне дуги перстневидного хряща. У детей более старшего возраста положение перешейка щитовидной железы изменяется, он распологается ниже на уровне 2-3го кольца трахеи. В любом случае перешеек щитовидной железы часто затрудняет доступ к трахеи. Проф. Цветков Э.А. (1990) рекомендует в случаях обнажения перешейка его пересекать, так как если этого не сделать, то при возможной самопроизвольной декануляции или при смене трахеотомической трубки, перешеек может сместиться и перекрыть трахеостому, что приведет к асфиксии и затруднению интубации трахеотомической трубкой. Он также рекомендует оставлять интактными два кольца трахеи, так как у них малы межтрахеальные промежутки, а способность к демаркации воспаления снижена в силу возрастных особенностей.

 Низкая эффективность дыхательного акта у детей требует более серьезного контроля над состоянием трахеотомической канюли. Обтурация трубки секретом возникает значительно чаще, чем у взрослых. Чаще возникают трудности при деканюляции. Трахеотомия детям должна проводиться исключительно под интубационным наркозом. Эффективность трахеотомии во многом определяется мероприятиями после нее, умелым ведением больного в послеоперационном периоде (Тышко Ф.А., 1978; Митин Ю.В., 1983; Понамарев Ю.Б. и др., 1983; Ruben R.J. et al., 1982 и др.).

В настоящее время существуют так называемые неклассические методы трахеостомии. Это чрескожная трахеостомия по различным методикам и трансларингеальная трахеостомия.

Эти виды трахеостомии применяются в основном у взрослых пациентов, их преимуществом является, прежде всего, экономическая выгода в сравнении с хирургической трахеотомией.