Злокачественные опухоли гортани

На долю рака гортани приходится примерно 40% всех злокачественных опухолей головы и шеи. Он обычно развивается у лиц в возрасте 45-75 лет. Мужчины заболевают в 10 раз чаще женщин.

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже – базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак гортани занимает 4-е место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин – 22:1.

Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и старше 40 лет, а у женщин – моложе 20 лет.

Чаще поражается верхний отдел гортани, реже – средний, еще реже – нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухоли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз, через коническую связку проникает на передние отделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортани, чаще на стороне поражения, а медленнее всего при опухоли переднего отдела гортани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1. Начальный – першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.

2. Период полного развития заболевания – возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.

3. Период метастазирования.

Диагноз основывается на результатах непрямой ларингоскопии, видеоларингоскопии и стробоскопии. Во время исследования устанавливают место и протяженность опухоли, подвижность голосовых складок. Для оценки глубины прорастания выполняют КТ и МРТ.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани.

Лечение больных раком гортани организуется на индивидуальной основе, исходя из клинической картины и заключения специалистов разного профиля, курирующих больного. На эффективность лечения влияет наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и легких, сахарный диабет и др.

Продолжительность жизни больных раком гортани, если они не лечатся, составляет в среднем 1 год; смерть наступает от асфиксии, кровотечения, инфекции или кахексии.

Выбор метода лечения – хирургического, химио- или лучевой терапии-зависит от локализации и стадии опцухолевого процесса. Часто методы лечения сочетаются друг с другом.

Предпочтение отдается хирургическому лечению.

 Чаще всего – экстирпация гортани, реже – ее резекция, еще реже – реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическому лечению, обязательно производят трахеотомию для проведения инкубационного наркоза и для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.

Виды операций при раке гортани

Эндоларингеальное удаление показано при опухоли 1-й стадии среднего отдела.

Удаление опухоли наружным доступом: а. тиреотомия, ларингофиссура – при 2-й стадии, средний этаж; б. подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.

Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складок с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.

Виды резекций: боковая (сагиттальная), переднебоковая (диагональная), передняя (фронтальная), горизонтальная.

Ларингэктомия производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии.

Расширенная ларингэктомия – удаляются гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвалидизирующая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищеводный зонд для питания.

Кроме хирургического, используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1-й и 2-й стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, лучевую терапию продолжают до полной дозы (60–70 Гр).

В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50%, лучевую терапию прерывают и оперируют больного. Наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен.

В случае наличия регионарных метастазов производят операцию Крайля: удаляются клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательные мышцы, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводятся симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.

 

ХИМИОТЕРАПИЯ

Используется в дополнение к основному методу лечения либо в запущенных случаях. Используют проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол (2500–3500 мг, используют у мужчин).

Результаты лечения.

При комбинированном лечении рака гортани 1-й стадии пятилетняя выживаемость достигает 90% случаев, 2-й стадии – 71–75%, 3-й стадии – 60–73%, 4-й стадии – 25–35%.

Основные причины неблагоприятных исходов – рецидивы.

В полости носа встречаются злокачественные новообразования эпителиальные, соединительнотканные, нейрогенные: разные виды рака, саркомы, меланобластомы и эстезионейробластомы (опухоль из клеток обонятельного эпителия). Иногда встречаются тонзиллярные (радиочувствительные) опухоли.

Злокачественные опухоли глотки – достаточно редкое заболевание. По статистическим данным середины XX века, полученным в Ленинградском институте онкологии, из 11 тыс. случаев злокачественных новообразований различной этиологии лишь 125 были опухоли глотки.

Злокачественные опухоли глотки могут развиваться из всех тканей, образующих этот орган. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.

Исходная локализация (по частоте): небная миндалина – 58% случаев, задняя стенка глотки – 16% случаев, мягкое небо – 10% случаев.

Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от исходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия, так как нарушено глотание.

   Злокачественные опухоли носоглотки чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Причем саркомы – в более молодом возрасте, эпителиомы – в старшей возрастной группе. Сопровождаются синуситами, поэтому диагностика очень часто ошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характерна закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа практически нет, поэтому применяют лучевую терапию.

    К сожалению, на практике такие больные попадают в поле зрения врача на поздней стадии заболевания. Последнее время в связи с активным внедрением современных видеоэндоскопических средств диагностика начальных форм этого заболевания стала значительно лучше. Однако до настоящего времени существуют определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики опухолей носоглотки. Так, необходимо провести дифференциальный диагноз с болезнью Потта, язвенно-пролиферативной формой волчанки, многочисленными формами опухолей основания черепа, лимфоидных пролифераций.

     Злокачественные опухоли ротоглотки могут возникать из любой ткани и в любом месте, но чаще поражают небные миндалины, мягкое небо, реже – заднюю стенку глотки.

Злокачественные опухоли гортаноглотки по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начального отдела пищевода.

Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин старше 40 лет, однако, по данным зарубежных авторов, в странах Северной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрикоидальной областях.

 Способствующими факторами являются курение, алкоголизм, сифилис, вредные профессиональные аэрозоли.

 При злокачественных опухолях гортаноглотки неизбежно обнаруживаются метастазы в шейные лимфоузлы. Яремные узлы при распаде и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смертельные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, легкие и кости черепа.

Злокачественные опухоли уха. Различают опухоли наружного и среднего уха. Первичные опухоли внутреннего уха не встречаются.

Рак – наиболее распространенная злокачественная опухоль уха, но в то же время сравнительно редкое заболевание. Рак наружного и среднего уха чаще встречается в возрасте 50–60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

Чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак, реже – базальноклеточный и еще реже – цилиндромы и аденокарциномы.

По данным зарубежных авторов (Ennuyer A.), злокачественные опухоли наружного уха в 93–98% локализуются в области ушной раковины и только в 3,3–16,0% – в наружном слуховом проходе. Чаще всего заболевание возникает в возрасте 60–70 лет. Мужчины заболевают в 4 раза чаще женщин.

В отличие от рака саркома встречается в более раннем возрасте. Так, треть выявленных больных была в возрасте до 10 лет. Саркомы среднего уха по своему гистологическому строению бывают самыми разнообразными: веретеноклеточные, миксосаркомы, круглоклеточные, ангиосаркомы и др.

Саркомы среднего уха поздно дают метастазы и обладают меньшей склонностью к распаду.

Лечение зависит от протяженности опухоли, ее гистологической структуры и наличия метастазов.

 

Литература:

1. Гюсан А.О., Ламкова А.Х. Гигантская остеома сосцевидного отростка височной кости // Вестн.оториноларингологии. 2004.-№4.-С.52-54.

2.  Дайхес Н.А., Яблонский С.В., Давудов Х.Ш., Куян С.М. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. М.: Медицина. 2005. 256 с.

3. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина. 1994.

4. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.: Медицина. 1979. 352 с.

5. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 656 с.

6. Шварц Б.А. Злокачественные новообразования ЛОР-органов. М.: Медгиз. 1961. 354 с.

 

Контрольные вопросы:

1. Доброкачественные новообразования ЛОР-органов.

2. Этиологические факторы, влияющие на возникновение доброкачественных новообразований ЛОР-органов.

3. Основные принципы лечения доброкачественных новообразований.

4. Этиологические факторы, играющие основную роль в возникновении злокачественных новообразований ЛОР-органов.

5. Методы диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов.

6. Клиника рака гортани.

7. Международная классификация злокачественных новообразований.

8. Принципы лечения рака гортани.