Лекция №6. Структурные особенности и функции гортани. Острый и хронический ларингит. Отек и стеноз гортани.

Bene dignoscitur, bene curatur.

(Хорошо распознается – хорошо вылечивается.)

 

Цель. Раскрыть особенности строения и функции гортани. Клиника, диагностика и лечение острого и хронического ларингита.

Тезисы:

1. Клиническая анатомия и физиология гортани (особенности иннервации и лимфооттока), функции гортани.

2. Рефлексогенные зоны гортани.

3. Острый ларингит. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

4. Хронический ларингит. Классификация. Диагностика. Лечение.

 

Иллюстративный материал: таблицы, муляжи, презентация.

 

Гортань (larynx) представляет собой часть дыхательной трубки и располагается на передней поверхности шеи, контуры ее у мужчин хорошо вырисовываются. Положение гортани определяется по отношению к шейным позвонкам, причем оно различно у мужчин и женщин и меняется в разные периоды жизни. У взрослых мужчин верхний край щитовидного хряща находится на границе 4–5-го шейного позвонка, а нижний край перстневидного хряща соответствует 6–7-му шейному позвонку. У женщин и в молодом возрасте гортань располагается выше, а у стариков – наоборот, ниже. Сверху гортань посредством щитоподъязычной мембраны подвешена к подъязычной кости, а книзу переходит в трахею; по бокам она граничит с крупными сосудами и нервами шеи. Позади гортани находится часть пищеварительного тракта: гортаноглотка и пищевод.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань поднимается и опускается. Такая подвижность объясняется тем, что гортань связана с другими подвижными образованиями: трахеей, пищеводом, подъязычной костью, а через нее – с языком и нижней челюстью.

Гортань состоит из хрящевого скелета и системы связок и мышц; последние приводят в движение отдельные части хрящевого скелета гортани и голосовые складки.

Скелет гортани состоит из трех непарных хрящей (перстневидного, щитовидного, надгортанника) и трех парных (черпаловидных, рожковидных, клиновидных). Основой скелета гортани является перстневидный хрящ, который служит как бы фундаментом.

Широкая часть этого хряща – печатка – направлена кзади, а узкая – дуга – кпереди. Самым большим хрящом гортани является щитовидный. Он расположен над перстневидным хрящом и действительно похож на щит и состоит из двух четырехугольных пластинок. Вместе их соединения образуется гребень, особенно выраженный в верхней части, – адамово яблоко. Широкая щель между перстневидным и щитовидным хрящами заполнена волокнистой тканью – конической связкой.

На внутренней поверхности щитовидного хряща, тотчас же ниже вырезки, прикрепляется надгортанник. Помимо непарных хрящей, как уже было сказано, имеется еще три парных хряща. Наибольшая роль из них принадлежит черпаловидным хрящам. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности перстневидного хряща. Они имеют форму трехсторонней пирамиды.

У них различают два отростка: мышечный и голосовой. К первому, расположенному латерально, прикрепляются мышцы, а второй служит для прикрепления истинных голосовых складок.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи – гиалиновые, а надгортанник и мелкие – эластические.

Между собой хрящи гортани соединяются посредством суставов и связок. Щитовидный хрящ прикрепляется к подъязычной кости натянутой широкой подъязычно-щитовидной мембраной. В верхнелатеральном углу ее имеется отверстие для прохождения в гортань верхнегортанной артерии вместе с одноименным нервом.

Мышцы гортани различают наружные и внутренние. К первым относятся парные мышцы, соединяющие гортань с другими частями скелета; они поднимают и опускают гортань или фиксируют ее в определенном положении. Внутренние мышцы гортани все, кроме одной, парные; при своем сокращении приводят в движение те или иные хрящи гортани.

Их принято делить на суживатели и расширители. Расширителем является только одна парная перстнечерпаловидная задняя мышца. Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща.

При сокращении обеих этих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади и сближаются, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя голосовую щель. Действие этой мышцы необходимо для дыхания, в то время как мышцы-суживатели обеспечивают голосообразование путем закрывания голосовой щели.

Мышцы-суживатели функционируют содружественно. Основную роль играют две мышцы: перстнечерпаловидная боковая и поперечная межчерпаловидная.

В самой голосовой складке находится голосовая мышца (m. vocalis), при ее действии голосовые складки укорачиваются и утолщаются.

Слизистая оболочка гортани в одних местах (надгортанник, истинные голосовые складки) плотно соединена с подлежащими тканями, а в других (черпаловидные хрящи, грушевидные синусы, подскладковое пространство) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, вследствие чего здесь легко образовываются отеки.

Слизистая оболочка гортани выстлана большей частью многослойным мерцательным эпителием, лишь в некоторых местах эпителий многослойный плоский (надгортанник, истинные голосовые складки, межчерпаловидное пространство). В этих местах нередко берут начало плоскоклеточные опухоли гортани, встречающиеся в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин.

В гортани различают три отдела, или этажа: верхний – вестибулярный, средний – отдел голосовых складок, нижний – подскладковое пространство (рис.35).

 

Рис.35. Строение гортани.

Артериальное кровоснабжение гортани происходит из верхней и нижней щитовидных артерий. От первой отделяются верхняя и средняя гортанные артерии, от второй – нижняя гортанная артерия. Широко развиты анастомозы между артериальными сосудами как одноименной, так и противоположной стороны, что имеет положительное значение для восстановительных операций на гортани.

Венозный отток в области гортани осуществляется широкими сплетениями вен, главным образом через верхнюю щитовидную вену, впадающую в общую яремную.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки гортани делят на две области: верхнюю и нижнюю. Границей между ними служат голосовые складки.

Отток лимфы из верхних отделов происходит к лимфатическим узлам вдоль внутренней яремной вены (поэтому метастазирование рака вестибулярного отдела гортани происходит быстро в лимфоузлы по переднему краю кивательной мышцы). Из нижнего отдела лимфа поступает в лимфоузлы в области перешейка щитовидной железы. Этим обстоятельством объясняется удаление перешейка щитовидной железы при операциях по поводу рака гортани.

Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва. Таких ветвей две: верхнегортанный и возвратный нервы. Оба нерва смешанные. Возвратный нерв (n. recurrens vagi) является преимущественно двигательным и иннервирует все мышцы гортани за исключением перстнещитовидной. Он отделяется от блуждающего нерва значительно ниже гортани, в грудной полости, огибает слева дугу аорты, а справа – подключичную артерию и поднимается вверх по трахеопищеводной борозде, отдавая по пути несколько веточек к трахее.

На уровне нижнего края щитовидного хряща этот нерв получает название нижнего гортанного. Такой ход нерва (тесный контакт с аортой, пищеводом, крупными бронхами, трахеей, лимфатическими узлами, перикардом и средостением) делает понятным нарушение подвижности голосовых складок при различных процессах в грудной полости. Чувствительными веточками нижнегортанный нерв снабжает слизистую оболочку ниже голосовых складок.

Верхний гортанный нерв отходит книзу от ganglion nodosum блуждающего нерва, он тоже смешанный, но в основном чувствительный.

Он делится на две ветви: наружную и внутреннюю. Наружная ветвь, не заходя в гортань, снабжает двигательными волокнами перстнещитовидную мышцу и нижний сжиматель глотки. Внутренняя чувствительная ветвь проникает в гортань через отверстие в щитоподъязычной мембране и снабжает чувствительными волокнами слизистую оболочку гортани до уровня голосовой щели.

Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. Различают по этому признаку три области или рефлексогенные зоны (Грачева М.С., 1956). Первая рефлексогенная зона расположена вокруг входа в гортань, т. е. на задней поверхности надгортанника и по краям черпалонадгортанных складок.

Вторая зона занимает всю переднюю поверхность черпаловидных хрящей и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья рефлексогенная зона прикрыта голосовыми складками, т. е. лежит в подскладковом пространстве гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. В результате раздражения этих зон в некоторых случаях наступает спазм голосовой щели, в других наступает рефлекторный кашель.

Гортань является также рецепторным полем других вазовагальных рефлексов. Механическое раздражение внутренней поверхности гортани может вызвать нарушение ритма сердца, брадикардию и остановку сердца. Поэтому при манипуляциях в гортани необходма полноценная анестезия.

Физиология гортани. Гортань несет дыхательную, защитную, голосообразовательную и речевую функции.

Дыхательная функция гортани выражается не только в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей и выдыхаемого из нижних дыхательных путей, но и в регуляции акта дыхания.

Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, обеспечивающего чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппарата. Раздражение рецепторов гортани приводит к рефлекторному изменению ритма и глубины дыхательных движений. При этом адекватным раздражителем является направление тока воздуха, а основным афферентным путем – верхний гортанный нерв.

Защитная функция гортани многообразна. Гортань играет большую роль в защите нижних дыхательных путей от попадания в них пищи. При каждом глотательном движении гортань поднимается кверху, так что верхний уровень ее оказывается выше места нахождения пищевого комка; последний как бы обходит ее, проходя по бокам через грушевидные синусы (Преображенский Б.С. с соавт., 1968). При глотании надгортанник и другие элементы преддверия гортани прикрывают вход в нее и тем самым изолируют дыхательные пути от пищепроводных. Здесь, по образному выражению В. И. Воячека, имеется механизм «железнодорожной стрелки».

Рецепторы, заложенные в слизистой оболочке преддверия гортани (первая и вторая рефлексогенные зоны), обладают всеми видами чувствительности: тактильной, температурной, химической. Поэтому гортань реагирует по-разному, в зависимости от того, какой вдыхается воздух. При наличии во вдыхаемом воздухе пыли, газов и других вредных примесей голосовая щель суживается, и ток воздуха в легкие замедляется.

Важным проявлением защитной функции гортани выступает рефлекторный кашель – толчкообразный форсированный звучный выдох, с которым выталкиваются посторонние примеси, попадающие с воздухом.

Защитную функцию по аналогии с лимфаденоидным глоточным кольцом выполняет лимфаденоидная ткань гортани.

Голосообразовательная (фонаторная) функция.

Наибольшую известность имеют две теории голосообразования: миоэластическая и нейромышечная.

Сущность миоэластической, предложенной в 1741 г. Ферейном, сводится к тому, что под влиянием выдыхаемого воздуха сомкнутые голосовые складки совершают движения, которые вызывают колебания воздуха выше голосовых складок. При этом возникает воздушная волна, воспринимаемая человеческим ухом.

В противоположность дыхательной и защитной функциям фонаторная обслуживается главным образом третьей рефлексогенной зоной.

Французский исследователь Хюссон выдвинул нейромышечную теорию, противопоставив ее миоэластической. Согласно этой теории колебания истинных голосовых складок обусловливаются не воздушным давлением в подскладковом пространстве, а сокращением голосовых мышц, происходящим соответственно частоте нервных импульсов. В этом процессе принимает участие весь дыхательный аппарат, от легких до носа: легкие, бронхи и трахея выполняют роль меха, а глотка, полости носа, околоносовых пазух и рта – резонаторов.

В звуке различают высоту, силу и тембр. Высота звука зависит от частоты периодических колебаний голосовых складок, а частота колебаний связана с длиной голосовых складок. Поэтому по мере роста гортани меняется и голос.

Так, в период полового созревания, когда наблюдается усиленный рост гортани, происходит мутация голоса: он становится более низким.

Сила голоса зависит от силы выдыхания, степени напряжения голосовых складок, амплитуды их колебаний. Тембр определяет окраску голоса и зависит от резонаторов.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звуковой речи, свойственной человеку.

Характеризуя вторую сигнальную систему как слово, И. П. Павлов писал, что ее базисом являются раздражения, поступающие в высшие отделы ЦНС от речевых органов. К этим органам относится, прежде всего, гортань, входящая в артикуляционный аппарат. Деятельность голосообразующего и артикуляционного аппаратов находится под регулирующим влиянием коры головного мозга. Речь формируется благодаря функционированию слухового анализатора и составляет деятельность второй сигнальной системы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Голосовой аппарат представляет собой сложную систему, у которой функции составляющих частей взаимосвязаны и контролируются центральной нервной системой. Он состоит из первичного генератора звука – гортани, энергетического отдела – легких, резонаторов – полости носа и носоглотки, околоносовых пазух, глотки, трахеи, бронхов и артикуляционного отдела: мышцы шеи, язык, мягкое небо, зубы, нижняя челюсть. Нарушение нормальной морфофункциональной структуры каждого из этих отделов отрицательно сказывается на процессе голосообразования и голосоведения, приводит к развитию функциональных и органических дисфоний. Многие хронические заболевания органов и систем, не входящих в состав голосового аппарата, могут обусловливать неполноценность его функции даже в случае отсутствия каких-либо изменений в гортани. Сюда относятся заболевания легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Так, хронические заболевания органов грудной и брюшной полости отрицательно сказываются на голосе из-за нарушения способности диафрагмы нормально двигаться. При появлении даже небольших участков воспаления в легких уменьшается подвижность диафрагмы, в результате чего изменяется тембр голоса, появляется его быстрая утомляемость, возникают боли в гортани даже при незначительной голосовой нагрузке. Описаны симптом высокого стояния диафрагмы и выраженные изменения акустических свойств голоса при туберкулезе легких, даже при небольшом первичном очаге.

Нарушения голоса нередко являются только симптомом какого-либо заболевания. Поэтому если у больного не выявлено изменений со стороны голосового аппарата, то его необходимо подвергнуть тщательному и всестороннему обследованию.

Так, охриплость голоса может являться первым симптомом таких заболеваний, как рак верхушки легкого и рак щитовидной железы, миастения и ряд других болезней органов грудной клетки. Расстройства голосовой функции объединены под названием «дисфонии». Они условно подразделяются на функциональные и органические.

Если во время осмотра гортани голосовые складки и другие ее элементы имеют нормальную конфигурацию, обычный цвет слизистой оболочки, а на первый план выступают голосовые расстройства, такие заболевания относятся к функциональным дисфониям.

Органические дисфонии вызываются заболеваниями гортани воспалительного характера (острый и хронический ларингит, краевой и вазомоторный хордит, контактные язвы), новообразованиями голосовых складок (узелки, полипы, ангиомы, фибромы, папилломы, интубационные гранулемы, рак) и параличами гортани (периферического и центрального генеза).

Гортань – гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез внутренней секреции не только в период роста и развития, но и в течение всей жизни человека. Голосовые расстройства у девочек в период полового созревания сопровождаются сухостью, першением, покалыванием, а иногда болями в горле, охриплостью. Такие нарушения чаще всего связывают с острыми респираторными заболеваниями, в связи, с чем проводят неправильное лечение. У женщин голосовые расстройства могут возникать за несколько дней до или непосредственно во время менструации, при этом голос становится тусклым, низковатым. В этот период женщинам голосо-речевых профессий следует ограничить нагрузку. При использовании контрацептивных препаратов вследствие андрогенного эффекта могут появляться признаки вирилизации голоса. Для исключения подобных осложнений применение этих препаратов должно ограничиваться сроком до 3 месяцев. При обнаружении самых незначительных изменений в тембре голоса, даже без какого-либо сужения голосового диапазона, необходимо прекратить прием этих препаратов. На более поздних стадиях изменения голоса становятся необратимыми.

В патогенезе функциональных заболеваний гортани немаловажную роль играют сопутствующая вертебральная патология: шейный остеохондроз, краниовертебральная блокада, спондилодистрофия шейного отдела позвоночника, выявляемые при рентгенологическом и неврологическом обследованиях. Так, при шейном миофасциальном синдроме наряду с парестезиями глотки, дисфагиями больные жалуются на охриплость, грубый голос, быструю утомляемость голоса, ощущение скованности в гортани. И все это на фоне резких болей в области шеи, позади угла нижней челюсти, в области дна полости рта. При этом заболевании выявляются болезненные мышечные уплотнения по передней и задней поверхностям грудино-ключично-сосцевидной, жевательной и крылонебной мышц. Лечение больных с вертебральной патологией включает мануальную терапию, новокаиновые блокады и различные виды физиотерапевтического и медикаментозного лечения. При профессиональном лечении данной патологии голосовые расстройства быстро исчезают.