Основные принципы лечения острых риносинуситов

Целями лечения острого риносинусита являются:

1. Эвакуация патологического секрета из ОНП.

2. Ликвидация очага инфекции и явлений воспаления.

3. Восстановление аэрации и дренажа ОНП.

Эвакуация патологического секрета из ОНП является важным составным элементом патогенетической терапии. В России и странах ближнего зарубежья «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов остается пункционное лечение. В странах Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков.

Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающему принципу хирургии (где гной, там его эвакуация). Кроме того, оно позволяет местно воздействовать непосредственно на слизистую оболочку антисептическими, антибактериальными, ферментативными и др. средствами. Ценным фактором является возможность забора материала непосредственно из воспаленной пазухи для бактериологического исследования и последующей целенаправленной антибиотикотерапии.

Среди беспункционных методов лечения воспалительных заболеваний ОНП широко используют метод перемещения по Проетцу и предложенный проф. Г. И. Марковым и В. С. Козловым синус-катетер ЯМИК.

Последний метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить в пазухи лекарственные вещества.

Главная задача проводимой медикаментозной терапии при острых риносинуситах – эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза ОНП. С наибольшей эффективностью применяют этиотропную терапию.

При невозможности сразу при поступлении больного определить возбудитель заболевания используют препараты, вероятность наличия устойчивости к которым минимальна, учитывая характер предполагаемого возбудителя. По имеющимся данным, в России это S. pneumonia и H. Influenzae, у которых сохраняется высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, в частности к амоксициллину и цефалоспоринам II–III поколения.

Высокой активностью против основных возбудителей острого синусита обладают также фторхинолоны с расширенным спектром активности, например левофлоксацин (таваник).

Одним из основных направлений симптоматической терапии острых синуситов является восстановление проходимости соустьев, так называемая разгрузочная терапия, которая позволяет восстановить нормальную аэрацию пазух и компенсирует неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии, обеспечивая дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья (Рязанцев С.В., 2010). Резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустьев околоносовых пазух, могут сосудосуживающие препараты (деконгестанты). Назначение деконгестантов при острых риносинуситах абсолютно показано. Они могут применяться как местно, в виде капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

В качестве дополнительных средств используют секретомоторную и секретолитическую, а также физиотерапию.

Хронический риносинусит (ХРС) – группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки и костной ткани ОНП, характеризующихся длительным вялотекущим течением с периодами обострения.

Хронические воспалительные поражения ОНП занимают одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Как правило, преобладают полисинуситы. Наиболее частую комбинацию составляет гаймороэтмоидит (до 70%), реже – фронтоэтмоидит и сфеноидит.

Клиника хронических риносинуситов находится в прямой зависимости от продолжительности болезни, распространенности процесса, наличия в анамнезе хирургических методов лечения и других причин.

Следует помнить, что верхние и нижние дыхательные пути составляют морфологически и функционально единую систему, и только так ее следует рассматривать при лечении заболеваний (Гаджимирзаев Г.А., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2010).

Хронический синусит диагностируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, результатов объективного обследования, которые включают внешний осмотр лица, переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, рентгенологические и др. исследования.

Рекомендуется следующий алгоритм диагностики синусита: сбор жалоб и анамнеза, риноскопия, эндоскопия, УЗИ, рентгенография (КТ), зондирование и пункция пазух.

Лечение. Целью лечения является санация пораженной ОНП и восстановление ее дренирования и аэрации, удаление из ее просвета патологического отделяемого. Лечебная тактика при ХРС определяется характером воспалительного процесса и локализацией патологических изменений в различных ОНП. Все продуктивные формы ХРС лечатся хирургически. Хронический гнойный синусит лечат хирургически при безуспешности консервативной терапии. Экссудативные и аллергические формы ХРС лечатся консервативно.

Медикаментозное лечение применяют при обострении ХРС. Целями являются ликвидация воспалительного отека слизистой оболочки, эрадикация патогенной микрофлоры, разжижение секрета, улучшение мукоцилиарного клиренса, регенерация слизистой оболочки дыхательных путей. Однако практически при всех формах ХРС показано хирургическое лечение, объем которого зависит от формы воспаления.

Хирургические вмешательства могут быть экстра- и интраназальными. К экстраназальным относятся операции Калдвелл-Люка, А. Ф. Иванова и Денкера, а к интраназальным, которые в последнее время получили преимущественное распространение, – целый ряд эндоскопических вмешательств: передняя частичная этмоидотомия, передняя полная этмоидотомия, задняя этмоидотомия, тотальная этмоидотомия, лобная синусотомия, трансназальная фронтальная синусотомия, трансэтмоидальная сфеноидотомия, трансназальная сфеноидотомия, антростомия и др.

Большие сложности представляет лечение хронического полипозного риносинусита (ХПР). Полипозный риносинусит – хроническое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих из отечной слизистой оболочки.

Это один из наиболее сложных разделов ринологии. Прежде всего, сложность его объясняется отсутствием исчерпывающих данных по причинам и механизму развития полипоза (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).