Набор инструментов для проведения трахеостомии

Трахеостомические трубки различного размера, скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, тупые крючки Фарабефа, 3–4-зубые ранорасширители, анатомические и хирургические пинцеты, трахеорасширитель Труссо, иглодержатель, несколько игл и шприцы для инфильтрационной анестезии и введения анестетика в просвет трахеи. Помимо этого набора необходимо иметь 0,5% р-р новокаина, 1–3% р-р дикаина, шовный материал, марлевые шарики, турунды, салфетки и тесемки для фиксации трахеостомической канюли.

Особого внимания требует рассмотрение такого заболевания, как острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (ОСЛТБ) у детей. Это заболевание всегда возникает на фоне вирусной инфекции. Постепенно к обычной клинической картине присоединяется охриплость, потом сухой, а далее кашель с мокротой; нарастают признаки стеноза гортани: инспираторная одышка и втяжение податливых мест грудной клетки, акроцианоз, ребенок может находиться только в полусидячем положении. Заболевание развивается в течение нескольких дней на фоне высокой температуры, ОРВИ. В этих случаях показана срочная госпитализация ребенка в специализированное ЛОР-отделение или реанимационное отделение.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит в 70,3% случаев встречается у детей до 3 лет.

Патогенез острого стенозирующего ларинготрахеобронхита изучен недостаточно. Однако известно, что стенозирование просвета гортани и трахеи обусловлено тремя компонентами.

Во-первых, клинические наблюдения показывают, что наиболее выраженные патологические изменения при этом заболевании наблюдаются в подскладковом пространстве гортани – от небольшого отека до язвенно-некротических поражений, что обусловливает появление лающего кашля и различную степень стенотического дыхания. Во-вторых, спазмом мышц гортани, трахеи и бронхов за счет интоксикации. В-третьих, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов. Этот фактор оказывает значительное влияние на степень выраженности стеноза.

Скопление в просвете дыхательных путей большого количества вязкого, густого, трудно отхаркиваемого экссудата, нередко засыхающего в корки, приводит к дальнейшему сужению просвета дыхательных путей. Все это ухудшает дыхание, обусловливает неравномерную вентиляцию легких, способствует развитию гипоксемии, а затем и гипоксии. Накопление в воспаленных тканях недоокисленных продуктов и гистаминоподобных веществ увеличивает проницаемость клеточных мембран, что также способствует нарастанию отека слизистой оболочки дыхательных путей.

При недостатке кислорода развивается двигательное беспокойство ребенка, учащается дыхание, значительно повышается и без того высокая потребность детского организма в кислороде. Постепенно возникает тканевая гипоксия. Этому способствует интоксикация, вызываемая вирусной и бактериальной инфекцией.

Из факторов, способствующих развитию ОСЛТБ, следует упомянуть возраст и пол ребенка. Это заболевание наблюдается преимущественно у детей до 3 лет и в 2–3 раза чаще у мальчиков.

Таким образом, в патогенезе отека слизистой оболочки дыхательных путей, особенно подскладочного пространства, участвует ряд факторов, которые в конечном итоге приводят к его нарастанию, увеличению сужения просвета дыхательной трубки и стенозу.

Клиника. Ведущий симптом ОСЛТБ – стенотическое дыхание развивается быстро, в течение нескольких часов или дней.

Нередко стеноз появляется после приступа кашля ночью на фоне слабо выраженных симптомов острой респираторной инфекции. Характерен лающий кашель и изменение голоса.

Тяжесть течения заболевания обусловливается видом острой респираторной инфекции, которым осложнился ОСЛТБ, и степенью стеноза. Чем более выражена общая интоксикация и чем больше степень стеноза, тем тяжелее протекает ОСЛТБ. Тяжесть заболевания усугубляется присоединением различных осложнений: пневмонии, бронхиолита, нейротоксикоза, диспепсии и др.

По характеру патологического процесса в дыхательных путях различают следующие формы ОСЛТБ: 1) отечную, 2) катарально-отечную, 3) отечно-инфильтративную, 4) фибринозно-гнойную, 5) геморрагическую, 6) язвенно-некротическую.

Отечная форма ОСЛТБ сопровождается резко выраженным отеком слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок и области черпаловидных хрящей, т. е. наружного кольца гортани. В результате возникает различная степень стеноза дыхательных путей.

Катарально-отечная форма ОСЛТБ характеризуется гиперемией слизистой оболочки гортани и трахеи, отеком ее в подскладковом пространстве в виде небольших сероватого цвета валиков, умеренно суживающих просвет. На стенках дыхательных путей отмечается скопление вязкой слизи или слизисто-гнойного экссудата.

При отечно-инфильтративной форме слизистая оболочка гортани и трахеи гиперемирована, набухшая. В подскладковом пространстве видны серо-розовые валики, значительно суживающие просвет гортани. В просвете гортани и трахеи скапливается слизисто-гнойный экссудат, нередко насохшие корки.

Фибринозно-гнойная форма протекает с инфильтрацией слизистой оболочки гортани, особенно в подскладковом пространстве. С появлением большого количества сухих гнойных корок, фибринозных налетов просвет гортани резко сужен.

Фибринозно-гнойные наложения нередко встречаются в трахее, а иногда и на слизистой оболочке бронхов. В просвете дыхательных путей обнаруживается большое количество слизисто-гнойных выделений.

Геморрагическая форма ОСЛТБ характеризуется множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов, наличием валиков отечной и инфильтрированной слизистой оболочки в подскладковом пространстве, резко суживающих его просвет. Слизистая оболочка дыхательных путей сухая, покрыта большим количеством кровянистых корок.

При язвенно-некротической форме наблюдаются отек, инфильтрация и массивные некротические налеты в подскладковом пространстве с переходом на голосовые складки, что приводит к резкому сужению просвета гортани. В просвете дыхательных путей обнаруживается большое количество гнойного экссудата.

В клиническом течении ОСЛТБ отмечается следующая закономерность. При легкой степени течения этого заболевания наблюдаются преимущественно катарально-отечная и отечно-инфильтративная формы заболевания, стеноз 1-й или 2-й степени. Остальные клинические формы ОСЛТБ встречаются у лиц со средней и тяжелой степенью заболевания. У них чаще развивается стеноз 3-й и 4-й степени, присоединяются токсикоз, нарушение обменных процессов, электролитного баланса, нарастает тяжелая интоксикация.

Летальность при ОСЛТБ остается очень высокой и занимает одно из первых мест в педиатрической практике. Так, Г. Г. Островский (1977) указывает на высокий процент летальности: среди детей, перенесших трахеотомию, – 27,2%; среди находившихся на продленной интубации – 20,9%.

Диагностика ОСЛТБ не представляет больших затруднений. Для него характерны лающий кашель и шумное стенотическое дыхание. Наиболее ценным в диагностике данного заболевания является прямая ларингоскопия, которая позволяет поставить окончательный диагноз и избежать диагностической ошибки.

В то же время в умелых руках прямая ларингоскопия является не только диагностическим, но и лечебным методом. При проведении прямой ларингоскопии в результате кашлевого толчка, сопровождающего эту процедуру, из просвета трахеи выбрасывается значительное количество слизисто-гнойного отделяемого.

В лечении больных ОСЛТБ исключительно важны вопросы организации лечебного процесса.

Большинство авторов, занимающихся данным вопросом, считают необходимым создание специализированных отделений с целью обеспечения больных своевременной и высококвалифицированной врачебной помощью: оториноларингологической, реаниматологической и педиатрической (Солдатов И.Б., 1979; Митин Ю.В., 1983; Gimesi M. et al., 1981 и др.). Отделение для больных ОСЛТБ должно состоять из боксов, иметь эндоскопический и процедурный кабинеты, куда централизованно подводится кислород, оснащаются ингаляционными установками и электроотсосами. В отделении должны быть условия для проведения продленной интубации и трахеотомии.

Неотложная помощь складывается из мероприятий патогенетической и симптоматической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гипоксемии (Евдощенко Е.А., 1978; Енин И.П., Власов Л.И., 1983 и др.).

Все авторы, занимающиеся лечением ОСЛТБ, считают, что оно обязательно должно быть комплексным. Сразу же при поступлении ребенка в стационар начинается интенсивная терапия, включающая следующие средства: противоотечные, противовоспалительные, гипосенсибилизирующие, дезинтоксикационные, спазмолитические, седативные, литические смеси, гормонотерапия, протеолитические ферменты, раствор бикарбоната натрия, кислородотерапия, ингаляции лекарственных веществ, отвлекающие процедуры.

Практически все лекарственные средства вводятся парентерально, преимущественно внутривенно. При необходимости производят венесекцию.

Характер назначаемых лечебных мероприятий во многом зависит от степени стеноза, тяжести течения заболевания, возраста ребенка и формы клинического течения ОСЛТБ.

В большинстве случаев такая интенсивная терапия способствует уменьшению стеноза в течение 2–3 часов. Если в течение 3–4 часов интенсивной терапии ребенка не удается вывести из тяжелого состояния, стеноз 3-й степени не уменьшается или даже нарастает, то необходимо провести немедленную продленную интубацию, которая является первым этапом интенсивной терапии больного при декомпенсированной форме стеноза. Вторым этапом является трахеотомия. Названные методы не являются конкурирующими, они обладают различными возможностями и представляют собой различные этапы в лечении ОСЛТБ.

Интубацию во всех случаях рекомендуют делать назотрахеальную, используя специальные термопластические трубки. Смена трубки производится каждые сутки. При этом хотя бы кратковременно ребенку дают подышать через гортань. Такой прием предохраняет гортань и трахею от образования пролежней и грануляций. Каждая последующая интубация сопровождается осмотром гортани и решением вопроса о целесообразности продления интубации. Как правило, неэффективность продленной интубации в течение 7–10 дней расценивается как показание к трахеотомии.

Однако сроки наложения трахеостомы строго индивидуальны и решаются конкретно для каждого больного, так же как и сроки деканюляции. Основными критериями являются общее состояние ребенка, состояние гортани и трахеи, отсутствие воспалительного процесса в легких.

 

Литература:

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Оториноларингология. СПб: Гиппократ. 2005. 800 с.

2. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. М.: Медицина. 1986. 208 с.

3. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина. 2002.

4. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания. Техника. Осложнения и их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 173 с.

5. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие по изучению оториноларингологии в медицинских вузах. СПб: Диалог. 2006.

6. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина. 1994.

7. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. СПб. 2001.

8. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа. Медгиз. Ленинградское отделение. 1960.

9. Фейгин Г.А., Кадыров М.М., Фейгин Д.Г. Что нужно знать о трахеостомии. Фрунзе: «Кыргыстан». 1989. 91 с.

 

Контрольные вопросы:

1. Определение стеноза гортани. Классификация стенозов.

2. Степени стеноза гортани и трахеи.

3. Принципы лечения стеноза гортани и трахеи.

4. Интубация. Показания. Виды интубации трахеи.

5. Трахеостомия. Показания к проведению операции.

6. Виды трахеотомии. Техника наложения трахеостомы. Основы ухода.

7. Осложнения трахеотомии.

8. Этиология и патогенез ОСЛТБ.

9. Клиника ОСЛТБ. Классификация.

10. Лечение ОСЛТБ.