Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит – это хроническое воспаление среднего уха со стойкими патологическими изменениями слизистой оболочки и костной ткани, приводящее к нарушению трансформационного механизма и характеризующееся тремя основными признаками:

- наличие стойкой перфорации барабанной перепонки;

- периодическое или постоянное гноетечение из уха;

- ухудшение остроты слуха.

Существенная роль в возникновении хронических средних отитов отводится влиянию внешней среды и социально-экономическим факторам.

Заболевания среднего уха к концу XIX века составляли 19,8–32,5% среди крестьянского населения России, из них хронический средний отит встречался в 36,4% наблюдений.

До настоящего времени хронический гнойный средний отит остается одной из ведущих проблем современной оториноларингологии, встречается у 0,5–3,5% населения и составляет более трети от числа обратившихся за ЛОР-помощью (Пальчун В.Т., 1984; Пальчун В.Т. с соавт., 2002; Мингболотова П.А., Косяков С.Я., 2008 и др.).

Частые обострения в течение заболевания ведут к временной и стойкой потере трудоспособности. Более того, при неблагоприятном течении воспалительный процесс может распространяться в полость черепа, вызывая тяжелые внутричерепные осложнения, летальность при которых достигает 50% (Горохов А.А., 2000).

В этиологии ХСО важную роль играет микробный фактор. Для патогенной флоры характерен полиморфизм с преобладанием кокков. Однако если при остром среднем отите преобладает пневмококк, то при ХСО – золотистый стафилококк и нередко стрептококк. Часто в ассоциации с протеем, синегнойной и кишечной палочкой. Роль вирусов в развитии хронического гнойного среднего отита незначительна. Среди всех возбудителей наибольшим деструктивным действием отличается P. aeruginosa за счет действия токсинов и ферментов.

По данным исследователей, у 31,6% больных хроническим гнойным средним отитом выявляется отомикоз (Кунельская В.Я., 2002). У 30% больных ХСО отмечено снижение иммунологической реактивности.

 

При рассмотрении вопросов, касающихся патогенеза хронического гнойного среднего отита, особую значимость составляют факторы, способствующие персистенции гнойного воспаления в целом организме, и факторы, непосредственно влияющие на течение острого гнойного процесса в среднем ухе (Фейгин А.А., 2000). Среди этих факторов выделяют две группы.

В первую группу входят антропогенные загрязнения внешней среды, профессиональные вредности, авитаминозы, сахарный диабет, гипоксия, эндогенные интоксикации и др.

Ко второй группе относятся анатомические особенности строения и топографические отношения среднего уха и органов верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, генетическая предрасположенность.

Значительную роль в развитии хронического гнойного среднего отита играет патологическое состояние носа и его околоносовых пазух, носоглотки, слуховой трубы. Стойкая перфорация барабанной перепонки при остром среднем гнойном отите формируется при нарушении аэрации полостей среднего уха.

По характеру патологического процесса в среднем ухе и связанному с ним клиническому течению выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Первая форма характеризуется поражением только слизистой оболочки среднего уха. Мезотимпанит отличается благоприятным течением.

Его обострения чаще всего обусловлены воздействием на слизистую оболочку барабанной полости внешних неблагоприятных факторов и простудными заболеваниями. Это объясняется тем, что процесс чаще всего поддерживается воспалительными изменениями в носоглотке и полости носа.

Выделения из уха при этой форме заболевания носят слизистый или слизисто-гнойный характер, не имеют запаха. Наиболее характерным признаком мезотимпанита является перфорация барабанной перепонки в различных местах ее натянутой части. При этом она может иметь самую различную форму. Отличительная черта перфорации при мезотимпаните – наличие по всему периметру ободка из остатков барабанной перепонки, поэтому ее называют еще ободковой.

Этот тип перфорации является определяющим в постановке диагноза. Главным же критерием отличия мезотимпанита от эпитимпанита служит ограничение патологического процесса слизистой оболочкой среднего уха.

Слух при мезотимпаните понижен по типу нарушения звукопроведения. При этом степень поражения слуха зависит не столько от величины перфорации барабанной перепонки, сколько от сохранности цепи слуховых косточек и их подвижности, а также от степени ограничения подвижности пластинки стремени и мембраны круглого окна. В течении заболевания выделяют периоды ремиссии и обострения заболевания.

В период ремиссии гноетечение из уха прекращается. Однако слух остается пониженным, и сохраняется стойкая перфорация барабанной перепонки, так как ее рубцовые края не способны регенерировать.

Эпитимпанит – эта неблагоприятная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется тем, что главные патологические изменения локализуются в аттике.

При этом воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но также стенки барабанной полости и слуховые косточки. Может возникнуть ограничение аттика от среднего этажа барабанной полости.

Главным объективным признаком эпитимпанита является стойкая краевая перфорация в расслабленной части барабанной перепонки. При деструктивном процессе в кости образуется дурно пахнущий гнойный секрет, к которому часто примешивается костный песок.

Аттик заполнен грануляциями, которые часто обнаруживаются при отоскопии. Гнойный процесс локализуется в области, изобилующей карманами, вблизи лабиринта и полости черепа и является источником самых различных осложнений. Слух понижен, нередко более выраженно, чем при мезотимпаните, отмечается шум в ухе.

Эпитимпанит часто осложняется холестеатомой. 90% жизненно опасных осложнений возникает именно при этой форме заболевания.

Холестеатома – скопление концентрически наслаивающихся друг на друга слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина. Обычно она имеет соединительнотканную оболочку-матрикс, покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости.

Холестеатома действует на костные стенки своими химическими компонентами (ферментом коллагеназой) и продуктами распада, что ведет к деструкции костной ткани.

Обычная холестеатома уха является вторичной, т. е. развивается как следствие воспаления, и ее нужно отличать от истинной холестеатомы (редко встречаемой опухоли, исходящей из эмбриональных зачатков).

Диагностике эпитимпанита помогает рентгенографическое исследование височных костей.

Рис. 51. Хронический воспалительный процесс в среднем ухе

КТ высокого разрешения височной кости в аксиальной и корональной проекциях является наиболее информативным исследованием, позволяющим выявить деструкцию кости в области пирамиды и распространение холестеатомы в полость черепа.

Приведем некоторые дифференциально-диагностические признаки клинических форм хронического гнойного среднего отита.

Диагностические признаки	Хронический гнойный мезотимпанит	Хронический гнойный эпитимпанит
Жалобы больного	Гноетечение из уха, понижение слуха	Гноетечение из уха, выраженное понижение слуха, шум в ухе, головная боль, головокружение
Локализация процесса в барабанной полости	Средние и нижние отделы	Все отделы с преимущественной локализацией в верхнем отделе (эпитимпануме)
Глубина распространения процесса	Слизистая оболочка	Слизистая оболочка и костная ткань
Характер отделяемого	Слизистое или слизисто-гнойное, без запаха	Гнойное с неприятным запахом
Тип перфорации	Центральная	Краевая
Патологическое содержимое в барабанной полости	Гной, грануляции, полипы	Гной, грануляции, полипы, холестеатома
Характер тугоухости	Басовая	Смешанная с преобладанием басовой
Рентгенография височных костей	Склерозирование	Склерозирование, участки разрежения и деструкции в аттикоантральной области

 

Перечисленные признаки двух клинических форм хронического гнойного среднего отита облегчают дифференциальную диагностику этих заболеваний, что является важным для дальнейшего выбора лечебной тактики.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения при ХСО заключается в том, что оно должно быть комплексным, сочетающим местные санационные мероприятия с общими средствами воздействия на организм. Тактика лечения хронического гнойного среднего отита зависит от его формы. При мезотимпаните проводят преимущественно консервативную местную противовоспалительную терапию. При эпитимпаните с остеомиелитом кости и холестеатомой лечение может быть осуществлено только хирургическим путем.

При проведении местной терапии необходимо соблюдать определенную этапность. Следует выделить три этапа.

Первый предусматривает высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого, уменьшение отечности слизистой оболочки.

Второй этап лечения заключается в непосредственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха различными лекарственными веществами. Необходимо учитывать ототоксичность некоторых препаратов.

Третий этап местного лечения при ХСО направлен на закрытие перфорации барабанной перепонки. Однако клиническая практика показывает, что добиться закрытия перфорации путем ее рубцевания удается редко. Поэтому прибегают к различным методам мирингопластики. Местное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, повышающих реактивность организма.

Поскольку ирадикация инфекционного агента и закрытие перфорации барабанной перепонки не могут быть выполнены консервативно, то любая форма хронического гнойного среднего отита предполагает необходимость хирургического лечения. Поэтому проводимая консервативная терапия является лишь предоперационной подготовкой больного (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Пальчун В.Т., 1984 и др.).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ДВЕ ЦЕЛИ:

1. Удаление патологических очагов из височной кости и опасности внутричерепных осложнений.

2. Улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата.

Осуществление первой задачи достигается с помощью радикальной операции, впервые произведенной в 1899 г. Кюстером и Бергманом.

Этапы радикальной операции включают:

1. Трепанацию сосцевидного отростка (антротомию).

2. Удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика.

3. Удаление патологического содержимого из среднего уха.

4. Пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом.

Таким образом, сущность радикальной операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер.

Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является: 1) кариес костных структур среднего уха; 2) холестеатома; 3) хронический мастоидит; 4) парез лицевого нерва; 5) лабиринтит; 6) отогенные внутричерепные осложнения.

Второй этап хирургического лечения хронического воспаления среднего уха носит название тимпанопластики. В процессе различных видов тимпанопластики хирург восстанавливает механизм трансформации звуковых колебаний от барабанной перепонки к овальному окну внутреннего уха, а также целостность самой барабанной перепонки.

Основные задачи тимпанопластики: 1) образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость; 2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя; 3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон; 4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховойтрубы.

В 1952 г. Вульштейн предложил классификацию реконструктивных операций на среднем ухе, в которых выделил 5 типов тимпанопластики. В настоящее время практическое значение имеют лишь 1-й и 3-й типы, так как фенестрацию полукружного канала больше не выполняют, а значение рычагового механизма слуховых косточек оказалось несколько преувеличенным. При 1-м типе тимпанопластики, называемом мирингопластикой, перфорация барабанной перепонки закрывается различными способами. При 3-м типе реконструируют цепочку слуховых косточек (оссикулопластика) (Бербом Х. с соавт., 2012).

 

Литература:

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология. СПб: Гиппократ. 2005. 800 с.

2. Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Свифт. М.: МЕДпресс-информ. 2012. 776 с.

3. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие к изучению оториноларингологии в медицинских вузах. СПб: Диалог. 2006.

4. Кобрак Г.Г. Среднее ухо. М. Изд. медицинской литературы. 1963. 435 с.

5. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина. 1988. 228 с.

6. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб: Спецлит. 2003. 360 с.

7. Оториноларингология. Под ред. М. Б. Солдатова и В. Р. Гофмана. СПб. 2000. 472 с.

8. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: Медицина. 2001.

9. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: Медицинское информационное агентство. 2006.

10. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Дискаленко В.В. Заболевания наружного уха. СПб: Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2007. 88 с.

 

Контрольные вопросы:

- Заболевания наружного уха.

- Диффузный гнойный наружный отит.

- Отгематома.

- Пути проникновения инфекции в барабанную полость.

- Стадии развития острого среднего гнойного отита.

- Принципы лечения ОСО.

- Парацентез: показания к проведению.

- Мастоидит, его основные признаки.

- Показания к антромастоидотомии.

- Хронический средний отит, классификация.

- Дифференциальный диагноз различных форм ХСО.

- Холестеатома.

- Принципы лечения хронического среднего отита.