Особенности клиники и течения полипозного риносинусита

• Выделения из носа и боль в области лица (Fokkens et al., 2007)

• Снижение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) является одним из ярких признаков и ключевых симптомов полипоза носа (Bachert et al., 2003)

• ПРС заметно влияет на качество жизни пациентов (Alobid et al., 2006)

• ПРС связан со значительными расходами системы здравоохранения (прежде всего, за счет прямых затрат на хирургическое лечение) (Krouse et al., 2006)

В последние годы отмечен определенный уклон в сторону регионального аспекта изучаемой патологии, так как на фоне воздействия неблагоприятных факторов внешней среды возможно развитие иммунологического дисбаланса, нарушение вегетативного гомеостаза с исходом в какую-либо нозологическую форму, что в совокупности с органными и системными изменениями в организме приводит к более затяжному течению болезни, торпидности к традиционным методам лечения (Кошель В.И.).

С позиций международных согласительных документов и клинических рекомендаций к лечению ХПР следует исходно подходить с терапевтических позиций. Учитывая, что развитие носовых полипов может иметь различный генез, лечение при различных формах и стадиях ХПР может быть только консервативным, комбинированным, а при некоторых формах – только хирургическим. В 2001г. в С-Петербурге успешно прошла защита кандидатской диссертации ассистента Ставропольской кафедры ЛОРболезней Гюсан С.А. на тему «Сравнительная оценка комплексных методов диагностики и лечения хронических гнойных и полипозных риносинуситов в регионе Юга России». Одним из выводов работы было заключение о том, что комплексная схема лечения больных полипозным риносинуситом, включающая эндоскопическую эндоназальную полипотомию, воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением, препараты поверхностного действия, тканевой угольный сорбент АУТ-М2 повышает эффективность лечения до 89%.

Лечению хронического полипозного риносинусита посвящено большое количество работ как отечественных (Муминов А.И. с соавт., 1990; Ковалева Л.М. с соавт., 1991; Лопатин А.С., 2003; Рязанцев С.В., Марьяковский А.А., 2006; Волков А.Г., Трофименко С.Л., 2007; Пискунов Г.З., 2009 и др.), так и иностранных специалистов (Effron M.Z., 1980; Bolt R.J., de Vries N., Middelweerd R.J., 1995 и многие другие).

Мы считаем совершенно справедливым замечание по этому поводу известных профессоров Пискуновых: «Полипозный риносинусит имеет сложную причинно-следственную основу, а это еще раз подтверждает то, что только хирургическим способом рецидива полипоза избежать трудно. Следует использовать известные консервативные методы и искать новые пути предупреждения и лечения заболевания».

Отдельной проблемой, стоящей на стыке двух специальностей – оториноларингологии и стоматологии, является одонтогенный верхнечелюстной синусит. Частота его варьирует, по данным различных авторов, от 13% до 40% (Уваров В.М., 1962; Бернадский Ю.И., 1968; Шаргородский А.Г., 1985; Лопатин А.С., 1998; Морохоев В.И., 1998). В настоящее время число больных, страдающих одонтогенными верхнечелюстными синуситами, резко возросло. Заболевание стало представлять не только серьезную общемедицинскую, но и экономическую проблему, так как основную часть больных составляют лица трудоспособного возраста (Устьянов Ю.А., Мышкин Е.Н., 1971; Кленкина Е.И., 2011).

Способствующими факторами возникновения одонтогенных верхнечелюстных синуситов являются анатомические взаимоотношения дна верхнечелюстной пазухи и корней зубов верхней челюсти. Источником синусита может быть любой воспалительный процесс в области верхушек верхних зубов, попадание инородных тел в просвет пазухи при лечении зуба.

Рис.26. Инородное тело (корень зуба) в левой верхнечелюстной пазухе.

Диагностика одонтогенного гайморита имеет две составляющие. Во-первых, необходимо определить какой именно зуб стал причиной, и в каком он состоянии, во-вторых, определить состояние пазухи.

Выявить «причинный» зуб и определить его состояние помогают рентгенологические методы. Для этих целей можно использовать прицельные снимки зубов или панорамную рентгенографию челюстей, но существенно выше качество диагностики при применении конусно-лучевой томографии. Если первые виды исследования дают качественную, но 2-х мерную картину, то конусно-лучевая томография 3-х мерную, при этом отражая структуры размером в четверть миллиметра.

Основным методом исследования состояния верхнечелюстной пазухи также является рентгенологический, при этом об обычных проекционных (двухмерных) снимках, уже пора забыть. Их достоверность и точность составляет всего 25-30%.

 

Рис. 27. Пломбировочный материал в левой верхнечелюстной пазухе

 

Диагностика верхнечелюстного синусита (гайморита) в обязательном порядке требует проведения томографии, это может быть мультиспиральная или, опять же, конусно-лучевая томография. В зону сканирования должны попадать средняя и верхняя треть лица. В целом предпочтение надо отдавать конусно-лучевой томографии, поскольку при равном качестве отображения состояния верхнечелюстной пазухи, этот метод лучше отражает состояние зубочелюстной системы и, что немаловажно, имеет многократно меньшую лучевую нагрузку на пациента в сравнении с мультиспиральной томографией.

Одной из частых причин возникновения верхнечелюстного одонтогенного синусита является перфорация пазухи, различная по этиологии и локализации. Наиболее многочисленная группа перфораций пазух возникает при удалении боковых зубов верхней челюсти (Грасманис Н.Б., 1988; Анютин Р.Г., 1996; Пискунов С.З. с соавт., 2004).

Одонтогенный синусит может развиваться как следствие периодонтита или остеомиелита при распространении процесса с альвеолярного отростка на пазуху (Неупокоев Н.Н. с соавт., 1997). Иногда причиной возникновения воспалительного процесса в пазухе становятся ретинированные зубы (Селивончик П.К., 1991; Гюсан А.О., Ламкова А.Х., 2012). К воспалению верхнечелюстной пазухи могут приводить и большие нагноившиеся одонтогенные кисты, которые разрушают костную стенку пазухи (Лурье А.З., 1974).

Данные литературы свидетельствуют, что возбудителем одонтогенного верхнечелюстного синусита чаще бывает смешанная инфекция. На первом месте по частоте обнаружения стоит стрептококк, как в чистой культуре, так и в симбиозе со стафилококком (Brook I., Frazier E.H., 1997).

Большое значение в хронизации процесса имеет бактериальная сенсибилизация организма. При одонтогенном верхнечелюстном синусите обнаруживается разнообразная аэробная и анаэробная инфекция, нечувствительная к большинству медикаментозных средств.

Менее разнообразная микрофлора встречается при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите, осложненном ороантральной перфорацией. При этом при отсутствии инородного тела в пазухе основную часть микрофлоры составляет микрофлора полости рта, а при наличии инородного тела (обломка корня, пломбировочного материала и др.) кроме микрофлоры полости рта высеивается хроническая инфекция периапикальных тканей удаляемого или леченного зуба.

Одним из факторов, способствующих первично-хроническому течению одонтогенных синуситов, может быть локальный иммунодефицит, являющийся следствием снижения иммунитета (Хрусталева Е.В., 1993; Антонов В.Ф., 1998). Затяжному течению процесса способствует блокада соустья верхнечелюстной пазухи из-за воспалительного отека слизистой оболочки пазухи и полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

     Дифференциальная диагностика различных форм верхнечелюстного синусита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего, следует дифференцировать одонтогенный и риногенный верхнечелюстной синусит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный верхнечелюстной синусит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При ороскопии часто можно обнаружить перфорацию или уже сформированный свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой. При одонтогенном верхнечелюстном синусите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический верхнечелюстной синусит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения в области нижней стенки пазухи на контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

 Большинство авторов (Бускина А.В., Гербер В.Х., 2000; Пискунов С.З. с соавт., 2004; Гюсан А.О., 2006, 2007) подразделяют все одонтогенные синуситы по отношению к полости рта на открытые (перфоративные) и закрытые (неперфоративные).

Как справедливо отмечал проф. Ю. М. Овчинников и др. (1989), лечение одонтогенного синусита представляет определенные трудности, связанные с тем, что это заболевание вторичное, и для успешного его лечения необходимо в первую очередь провести санацию первичного очага, т. е. инфекционного процесса в полости рта.

Успех лечения одонтогенного синусита во многом зависит от устранения причины, вызвавшей его.

Рассматривая вопрос о дифференцированном подходе к лечению различных форм одонтогенного верхнечелюстного синусита, необходимо, прежде всего, обратить внимание на то, что диагноз заболевания должен быть подтвержден клинически и рентгенологически.

Мы наблюдали случаи, когда перфорация дна верхнечелюстной пазухи сразу же после удаления зуба трактовалась как одонтогенный синусит, что, на наш взгляд, неправильно. Перфорация в течение определенного времени является свежей травмой, раной и требует соответствующего подхода.

Также неправомочен, впервые дни, после образования перфорации диагноз «свищ», так как свищ формируется не у всех пациентов и только при прорастании эпителия по ходу сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой, на что необходимо время и определенные неблагоприятные условия заживления раны.

Мы считаем необходимым обратить внимание врачей на замечания, высказанные выше, так как их игнорирование приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, неправильному ведению больных.

Дифференцированный подход к лечению одонтогенных верхнечелюстных синуситов основывается на проведении скрупулезной диагностики и определении формы заболевания, морфологических изменений слизистой оболочки пазухи, наличии или отсутствии инородных тел в ней, а также перфорации ее дна (Гюсан А.О., 2007).

Консервативное лечение может быть проведено больным одонтогенным синуситом, которое протекает без каких-либо осложнений. Однако, как известно, у 90% больных одонтогенным синуситом обнаруживается перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Однако некоторые авторы считают (Лузина В.В., 1995), что и в этих случаях консервативное лечение может приводить к эпителизации свища.

Как показывает опыт, закрытие соустья в кратчайшее время является наиболее надежным способом лечения.

Методов закрытия соустья достаточно много. Если при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи отсутствуют признаки ее воспаления, то перфорация просто ушивается или для ее закрытия используются биологически активные вещества и тканевые клеи (Колесник Г.А., 1993; Запрудина М.В., 1997 и др.). При наличии стойкого перфоративного отверстия для его закрытия используют вестибулярный или небный лоскут (Анютин Р.Г., 1996; Осипян Е.М., 1998; Скоробогатый В.В., 2000; Gustav B., Kruger O., 1979).

Все предложенные слизисто-надкостничные лоскуты тонкие и однослойные, что в некоторых случаях приводит к рецидиву перфорации.

Поэтому многие авторы предлагают использовать комбинированные способы закрытия перфорации. С. С. Лаврентьев (1995) применил пластику свища аутокостью медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, В. В. Скоробогатый (2005) и А. О. Гюсан, А. Х. Ламкова (2012) – передней стенки верхнечелюстной пазухи, Я. Г. Лившиц (1987) – антисептической губкой с канамицином, Г. А. Колесник (1993) – коллагеновой гемостатической губкой, И. А. Романов (1998) – остеогенным материалом калполом, Р. Г. Анютин, И. А. Романов (1996) – деминерализованным замороженным высушенным костным матриксом, А. Г. Волков, Н. И. Бастриков (2003) – деминерализованным костным трансплантатом. В последнее время появляется описание целого ряда новых способов закрытия ороантрального сообщения.

В нашей клинике мы используем следующий подход при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Лечение проводим в три этапа:

- на первом ведем активную предоперационную подготовку, позволяющую ограничить воспалительный процесс в пазухе, сохранить слизистую оболочку и восстановить ее функцию. На этом этапе при необходимости стоматолог санирует больному полость рта;

- на втором проводим щадящую микрогайморотомию с пластикой ороантрального соустья аутотканями, а если этого недостаточно – применяем аллотрансплантаты;

- на третьем, который проводится одновременно со вторым, контролируем функцию естественного соустья и, если выявляем нарушение аэрации пораженной пазухи, устраняем ее причину.

Предоперационная подготовка заключалась в дренировании пазухи и ликвидации гнойного процесса путем внутрипазушного введения лекарственных препаратов.

Затем больному одномоментным вмешательством на верхнечелюстной пазухе, но без наложения соустья с нижним носовым ходом проводили пластику ороантрального соустья. Для этого применяли операционный доступ по Нейману–Заславскому, формируя трапециевидный слизисто-надкостничный альвеолярно-щечный лоскут с основанием выше переходной складки преддверия полости рта сверху. Лоскут отсепаровывали от кости кверху, обнажая переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. В передней стенке делали небольшое трепанационное отверстие при помощи электродрели с трепаном для вскрытия верхнечелюстной пазухи по М. Л. Заксону. Проделанное отверстие достаточно для полного осмотра полости околоносовой пазухи при помощи жестких эндоскопов и щадящего удаления из нее всего патологического содержимого.

Затем в обязательном порядке осматриваем область естественного соустья со стороны полости пазухи и при необходимости восстанавливаем его проходимость. Как правило, мы одновременно проводим и третий этап лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, т. е. выполняем ревизию соустья эндоназально и решаем вопрос о необходимости дальнейших внутриносовых корригирующих операций.

В то же время удаленная при помощи трепана костная ткань передней стенки верхнечелюстной пазухи вместе со слизистой оболочкой сохраняется нами во влажной салфетке и используется в дальнейшем в качестве трансплантата для закрытия ороантрального соустья по методу, предложенному В. В. Скоробогатым (2005).

Трансплантат укладываем слизистой оболочкой в сторону верхнечелюстной пазухи, предварительно подготовив ложе альвеолярного гребня, проведя кюретаж лунки, уложив туда гемостатическую губку, отслоив края слизистой оболочки альвеолярного гребня. При этом трансплантат перекрывает края перфорации, чтобы он не проваливался в полость пазухи.

После чего укладываем сверху трансплантата сформированный в начале операции слизисто-надкостничный трапециевидный лоскут. При этом следует позаботиться, чтобы хорошо сместить его на поверхность дефекта десны и тщательно подшить к слизистой оболочке у небного края дефекта так, чтобы линия швов была за пределами лунки.

В последнее время в дополнение к этому накладываем сверху костного аутоимплантата еще и сформированную несколько больше размера дефекта пластинку экофлона (Гюсан А.О., 2013).

Экофлон – новый имплантат для замещения дефекта костной ткани, создан с применением нанотехнологий и выпускается в Санкт-Петербурге научно-производственным комплексом «Экофлон». Препарат соответствует требованиям нормативных документов сборника РММ по токсиколого-гигиеническим исследованиям полимерных материалов и изделий на их основе медицинского назначения.

Экспериментальное и клиническое исследование препарата показало, что он устойчив к инфекции, хорошо моделируется, легко фиксируется к тканям, химически инертен, быстро интегрируется с окружающими тканями. Ценным качеством экофлона является его полное замещение собственной костной тканью и отсутствие необходимости в повторной операции для его удаления.

Используя указанный алгоритм лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, осложненным ороантральным соустьем, нам во всех случаях удалось достичь положительного результата лечения.

В заключение еще раз обращаем внимание на необходимость независимо от особенностей течения одонтогенного синусита обращать особое внимание на состояние полости носа, нормализацию функции носового дыхания и нормальное функционирование естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

Риносинусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения.

 

 

Топографическое положение ОНП, характеризующееся близостью их расположения к головному мозгу и органу зрения, является фактором риска в отношении возможности возникновения интраорбитальных и интракраниальных осложнений.

Риносинусогенные орбитальные осложнения – это острые воспалительные изменения тканей орбиты и периорбитальных тканей, развившиеся в результате распространения инфекции из очага воспаления в ОНП или полости носа.

Риносинусогенные орбитальные осложнения являются опасной проблемой в работе практического оториноларинголога.

Тяжесть патологии, трудности в диагностике осложнений, необходимость совместного лечения больных не только врачами-оториноларингологами, но и часто офтальмологами на протяжении многих лет отмечаются многими клиницистами (Беличева Э.Г. с соавт., 2000; Воронкин В.Ф. с соавт., 1999 и др.). Еще Ф. Ф. Герман в 1898 г. писал: «Процесс берет начало из носа и лишь путем гнойного воспаления одной или нескольких придаточных полостей носа ведет к прободению костной стенки глазницы с последующим развитием орбитальной флегмоны. Последняя, следовательно, не есть первичное, а вторичное заболевание».

Однако, несмотря на понимание взаимообусловленности воспалительных процессов в околоносовых пазухах и глазнице и применение все более совершенных методов лечения острых и хронических риносинуситов, частота орбитальных осложнений продолжает расти.

Рост числа орбитальных риносинусогенных осложнений отмечают многие авторы и в разное время (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1961; Гюсан А.О., Хохлачев С.М., 2005; Киселев А.С., 2007 и др.), что позволяет говорить об актуальности проблемы.

Особенности строения полости носа и околоносовых пазух, их тесная анатомо-топографическая связь с глазницами, единство кроветворной и лимфатической систем предрасполагают к развитию внутриглазничных осложнений (Евдощенко Е.А., 1989; Lindbaek M. еt al., 1996).

В их патогенезе имеют значение следующие факторы: топография пазух и орбиты, анатомические индивидуальные варианты строения пазух, костных дегистенций, а также возрастные особенности развития черепа; особенности кровоснабжения, нарушение проходимости соустий пазух с полостью носа из-за воспаления, полипов, рубцов и др.

Среди причин, способствующих возникновению орбитальных осложнений, необходимо отметить высокую заболеваемость населения острыми респираторно-вирусными инфекциями, снижение иммунологической реактивности, повышенную аллергизацию организма, высокую вирулентность микробной флоры, активизацию условно патогенной микрофлоры.

Увеличение частоты появления орбитальных риносинусогенных осложнений, безусловно, связано с повышением в последнее время уровня заболеваемости синуситами. У 60–80% больных с воспалительным поражением глазницы причиной распространения инфекции в орбиту служит синусит или воспаление в полости носа.

    Число орбитальных осложнений, по данным отечественных авторов, колеблется от 6,6% до 12,4% всех случаев воспалительной патологии ОНП, леченных в ЛОР-стационаре.

У лиц мужского пола орбитальные риносинусогенные осложнения наблюдаются в 1,5–2 раза чаще, чем у женщин. У детей осложнения чаще наблюдаются у больных с острыми риносинуситами, у взрослых – как осложнение при обострениях хронического синусита.

Мы (Гюсан А.О., Кубанова А.А., 2010, 2013) у себя в клинике провели анализ причин и частоты зрительных осложнений только глазничной локализации при заболеваниях носа и околоносовых пазух у больных, наблюдаемых нами в ЛОР-отделении КЧРКБ на протяжении последних 15 лет.

За указанный период в ЛОР-отделении находились на лечении 8397 больных с острыми и обострениями хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Отмечено 296 орбитальных осложнений, что составило 3,5% по отношению ко всем больным, госпитализированным с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Среди них мужчин было 183 (61,8%), женщин – 113 (38,2%). Детей до 15 лет наблюдалось 24 (8,1%).

Распределение этих больных в зависимости от формы синусита и его клинического течения представлено в табл. 1.

Из таблицы видно, что рост орбитальных осложнений объясняется в большинстве случаев увеличением больных с вовлечением в воспалительный процесс лобной пазухи и частого сочетания воспаления одновременно нескольких околоносовых пазух.

Из 136 орбитальных осложнений острого синусита у 85 (62,5%) была вовлечена лобная пазуха, а из 160 орбитальных осложнений хронического синусита этот процесс отмечен у 118 (73,8%).

                                                                                                     Таблица 3.

ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ   

                                       СИНУСИТА

Характер заболева ния	Острый синусит			Обострение хронического синусита			ВСЕГО
	Всего	Орбиталь ные осложнения		Все го	Орбиталь ные осложнения		Все го	Орбиталь ных осложнений
		Абс.	%		Абс.	%		Абс.	%
Этмоидит	178	24	13,5	2	2	100,0	180	26	14,4
Максиллит	1885	23	1,2	2415	32	1,3	4300	55	1,3
Фронтит	982	42	4,3	827	47	5,7	1809	89	4,9
Сфеноидит	50	4	8,0	35	8	15,5	85	12	14,1
Гемосину сит	864	31	35,9	1062	62	5,8	1926	93	4,8
Пансинусит	65	12	18,5	32	9	28,1	97	21	21,6
ВСЕГО	4024	136	5,8	4373	160	3,7	8397	296	3,5

    Анализ показал, что орбитальные осложнения чаще наблюдались при обострении хронического синусита.

Наиболее частыми осложнениями являются реактивный отек мягких тканей глазницы (57,4%) и субпериостальный абсцесс орбиты (13,2%).

Орбитальные и внутричерепные осложнения чаще возникают при множественном поражении ОНП.

Характер наблюдаемых орбитальных осложнений представлен в таблице. 4.

                                                                         Таблица 4.