Топография сосудисто-нервного пучка шеи

В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять анатомических образований (Фраучи В.Х., 1976):

1) общая сонная артерия (а. carotis communis),

2) внутренняя яремная вена (v. jugularis interna),

3) блуждающий нерв (n. vagus),

4) верхняя ветвь шейной петли (radix superior ansae cervicalis),

5) яремный лимфатический ствол (tr. lymphaticusjugularis).

Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину зачелюстной ямки с грудино-ключичным сочленением (только при повернутой в противоположную сторону голове).

Ствол общей сонной артерии располагается медиально. Изнутри к нему прилежит трахея, позади – пищевод и поперечные отростки шейных позвонков, прикрытые предпозвоночной фасцией.

Кнаружи и несколько кпереди от артерии находится внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение, чем ствол общей сонной артерии. Между этими сосудами и несколько кзади лежит блуждающий нерв.

Верхний корешок шейной петли, иннервирующий передние мышцы шеи, опускается сначала по передней поверхности внутренней сонной артерии, а затем по передней поверхности общей сонной артерии.

Лимфатический яремный ствол, отводящий лимфу от глотки, заушных, затылочных, околоушных и глубоких шейных лимфатических узлов располагается по наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки. Один из глубоких шейных лимфатических узлов находится непосредственно на стенке внутренней яремной вены в месте впадения в нее лицевой вены. Все эти образования окружены значительным количеством соединительнотканной клетчатки и окутаны париетальным листком четвертой фасции шеи.

На уровне верхнего края щитовидного хряща или большого рожка подъязычной кости общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.

В области бифуркации артерии располагается важная рефлексогенная зона, которая включает сонный клубок (glomus caroticum) выбухающего начального участка внутренней сонной артерии и подходящих к нему ветвей симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов.

Механическое раздражение этой зоны приводит к падению артериального давления и нарушениям сердечной деятельности.

Кроме того, падение сердечной деятельности при хирургических вмешательствах на шейном сосудистом пучке может наступить в результате механического раздражения блуждающего нерва (наложение зажимов, притягивание лигатурой к сосуду). Поэтому операции на магистральных сосудах шеи требуют практического знания топографии, предварительной отработки хирургических приемов на трупе, предельной собранности и осторожности врача.

Очень важным является также умение различать во время операции наружную и внутреннюю сонные артерии. Сами термины «наружная», «внутренняя» могут дезориентировать начинающего хирурга. В операционной ране оба сосуда просматриваются обычно на расстоянии 2–2,5 см выше бифуркации общей сонной артерии. На самом деле внутренняя сонная артерия лежит кзади и латерально от наружной непосредственно выше бифуркации, по мере удаления от бифуркации внутренняя сонная артерия отклоняется в медиальную сторону и уже располагается кнутри и кзади от наружной сонной артерии. Поэтому, чтобы не перепутать наружную и внутреннюю сонные артерии, необходимо помнить их различия:

Ø наружная сонная артерия на шее имеет ветви, а внутренняя их не имеет;

Ø наружная сонная артерия расположена медиальнее и кпереди, а внутренняя – латеральнее и кзади;

Ø наружная сонная артерия на 1,5–2 см выше бифуркации общей сонной пересекается дугой подъязычного нерва, идущей в поперечном направлении и соприкасающейся с артерией;

Ø вдоль передней поверхности внутренней сонной и общей сонной артерий располагается верхняя ветвь шейной петли, которая следует вниз от ствола подъязычного нерва и анастомозирует с нижней ветвью шейной петли, отходящей от шейного сплетения;

Ø после временного пережатия ствола наружной сонной артерии прекращается пульсация поверхностной височной и лицевой артерий; при пережатии внутренней сонной артерии пульсация поверхностной и лицевой артерий не исчезает.

Верхняя щитовидная артерия является первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, которая направляется медиально и книзу к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы. Язычная артерия является следующей ветвью наружной сонной артерии, а затем (как правило, невидимые в операционной ране) лицевая, восходящая глоточная, верхнечелюстная задняя ушная и затылочная артерии. Наружная сонная артерия и ее ветви снаружи перекрываются лицевой веной с вливающимися в нее верхней щитовидной и язычной венами, которая впадает во внутреннюю яремную вену.

Оптимальным местом для перевязки наружной сонной артерии является участок между отхождением от нее верхней щитовидной и язычной артерий. Иглу Дешана целесообразно подвести под артерию со стороны яремной вены. Перевязка артерии непосредственно у развилки общей сонной артерии может вызвать эмболию внутренней сонной артерии тромбом, образовавшимся в короткой культе перевязанного сосуда.

Трахея (trachea) по сути, является продолжением гортани. Она представлена 6–8 хрящевыми полукольцами, соединенными между собой кольцевидными связками.

Толщина полуколец убывает по направлению от их середины к краям. Задняя стенка трахеи, прилежащая к пищеводу, является соединительнотканной перепонкой, содержащей большое количество гладких мышечных волокон. Число полуколец трахеи на шее увеличивается при запрокидывании головы назад за счет перемещения кверху ее грудного отдела.

Ось трахеи по отношению к оси гортани у взрослых людей располагается под углом. На месте отхождения от гортани трахея находится на глубине 1–1,5 см от поверхности кожи, а на уровне вырезки грудины это расстояние увеличивается до 4–5 см. Кроме того, гортанно-трахеальный угол более выражен у мужчин, чем у женщин, особенно у лиц пикнической конституции.

Между кожей передней поверхности шеи и верхними полукольцами трахеи располагаются подкожная клетчатка, фасции шеи, грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы, а также перешеек щитовидной железы. Нижние полукольца шейного отдела трахеи отделены от кожи теми же образованиями (за исключением щитовидной железы), а также надгрудинным межфасциальным и предвисцеральным клетчаточными пространствами.

В первом из них расположен анастомоз передних яремных вен (яремная венозная дуга); а во втором – нижние щитовидные вены, непарное щитовидное венозное сплетение, а иногда непарная (низшая) щитовидная артерия (a. thyroidea ima).

Кроме того, здесь же нередко выше уровня яремной вырезки выступает левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica sinistra).

Латерально от трахеи располагаются сосудисто-нервные пучки шеи, прикрытые грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Чем ниже к вырезке грудины, тем ближе к трахее находятся магистральные сосуды шеи.

Сосудисто-нервные пучки шеи, располагающиеся в виде латинской буквы V и прикрытые грудино-ключично-сосцевидными мышцами, являются опасной зоной при трахеостомии. Разделение мягких тканей шеи по средней линии относительно безопасно. Повреждения перстневидного хряща (cricoid) также следует избегать.

В настоящее время различают следующие основные показания для трахеостомии:

I. С целью предупреждения механической асфиксии при нарушениях проходимости дыхательного тракта:

1) травматическими повреждениями гортани и трахеи;

2) отравлениями ядами прижигающего действия (уксусная эссенция, каустическая сода, серная и азотная кислоты);

3) стенозом гортани вследствие воспаления или опухоли;

4) инородными телами гортани и нижних дыхательных путей;

5) нарушениями дыхания вследствие гипотонии мышц гортани и глотки, западения языка.

II. Для обеспечения адекватной санации нижних дыхательных путей при нарушении их проходимости:

1) вследствие аспирации рвотных масс;

2) при аспирации крови;

3) вследствие скопления в дыхательном тракте продуктов секреции.

III. Для уменьшения «вредного» пространства при нарушении биомеханики дыхания в сочетании с окклюзией трахеобронхиального дерева, улучшения адаптации к респиратору и обеспечения адекватного дренирования нижних дыхательных путей при:

1) сепсисе;

2) множественных переломах ребер и парадоксальном дыхании;

3) дыхательной недостаточности после торакальных операций.

IV.     Для уменьшения «вредного» пространства при патологии дыхания на фоне свободных дыхательных путей, когда наблюдаются патологические ритмы дыхания вследствие:

1) тяжелой черепно-мозговой травмы или сочетанной травмы;

2) острых нарушений мозгового кровообращения;

3) опухолевых процессов головного мозга и др.