Клиническая картина и диагностика ранений живота

Для непроникающих огнестрельных ранений живота, характерно удовлетворительное общее состояние раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока (если нет повреждений артерий брюшной стенки). Местные изменения проявляются отеком, напряжением мышц брюшной стенки, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Коварство непроникающих огнестрельных ранений заключается в том, что повреждения органов живота могут происходить под воздействием силы бокового удара, возможны и прямые повреждения забрюшинно расположенных органов.

Сохраняющееся подозрение на наличие проникающего характера ранения требует от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

Диагностика проникающих ранений живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: 1) выпадение из раны (эвентрация) органов живота, 2) истечение желудочно-кишечного содержимого, мочи или желчи, 3) видимая в ране брюшной стенки поврежденная париетальная брюшина.

Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения живота являются относительными. В случае повреждения крупных сосудов и/или паренхиматозных органов, вследствие внутрибрюшного кровотечения развивается клиника острой кровопотери. Для ранений полых органов характерны симптомы быстро развивающегося перитонита.

Сопоставление входного и выходного отверстий при изолированны сквозных ранениях создает представление о ходе раневого канала и позволяет предположить проникающий характер ранения. При множественных ранениях это сделать бывает труднее. Клиническое обследование раненного в живот обязательно включает пальцевое исследование прямой кишки (выявление нависания её передней стенки, наличия крови в просвете) и катетеризацию мочевого пузыря (после выполнения сокращенного УЗИ живота).

При диагностике слепых огнестрельных ранений живота показано выполнение рентгенографии в прямой и боковой проекциях, что позволяет установить локализацию ранящего снаряда, сделать предварительное заключение о характере ранения, выявить наличие свободного воздуха в брюшной полости. При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография груди или таза.

Наличие у раненого абсолютных или убедительных относительных признаков проникающего ранения или закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов является показанием к хирургическому вмешательству – лапаротомии или (на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого) лапароскопии. При неоднозначности симптомов применяются дополнительные методы диагностики.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота (FAST – Focused Assesment with Sonography for Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости при её количестве более 100-200 мл. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота, что требует применения других методов исследования.

Все более широкое применение в диагностике ранений живота находит компьютерная томография, в идеальном варианте - с ангиографией. Она позволяет не только проследить ход раневого канала, локализовать ранящий снаряд при слепом ранении, выявить характер повреждений паренхиматозных органов и наличие гемоперитонеума, но и установить или исключить источник продолжающегося внутрибрюшного кровотечения

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, в условиях операционной используются инвазивные инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопия и диагностическая лапаротомия.

Самым простым методом является исследование раны инструментом. После обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используют «прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием проводится ревизия раны - она послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина. Противопоказания к прогрессивному расширению раны: множественные ранения брюшной стенки; локализация раны в поясничной области и около реберной дуги, большая масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно).

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

- при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расширения раны или если достоверно отследить ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций не удается;

- при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является минилапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области).

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией по средней линии живота в 2 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы или производится их электрокоагуляция. В верхнем углу раны однозубым крючком (или бельевой цапкой типа Бакгауза) захватывается апоневроз белой линии живота, и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого перпендикулярно натянутой брюшной стенке сразу под крючком осторожными вращательными движениями троакара последовательно прокалывается апоневроз и париетальная брюшина. Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, получение по которому, при подсасывании шприцом, крови больше 10 мл является показанием к лапаротомии (лапароскопии) без дополнительной диагностики. В противном случае катетер последовательно проводится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область малого таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью 0,9% раствора натрия хлорида) исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10.000×10⁹/мм³, указывает на наличие гемоперитонеума, проникающего ранения живота и требует выполнения оперативного вмешательства.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию, а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения - лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ табл. 10, 11 Приложения. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). При пулевых непроникающих ранениях живота обязателен осмотр внутренних органов с целью исключения их повреждения вследствие бокового удара. В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих огнестрельных ранениях обязательно заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.