Клиника и диагностика травм живота

Объем повреждения при закрытой травме живота может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, диффузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита.

Значительные диагностические трудности возникают в относительно редких случаях разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болью в соответствующей половине живота и поясничной области (иногда с иррадиацией в паховую область). Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем (при повреждении чашечно-лоханочной системы почек) отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы и забрюшинной флегмоны.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки, часть которых подлежит консервативному лечению (площадью до 25% поверхности органа). В ряде случаев при таких повреждениях через некоторое время после травмы (до 2-3-х недель) может возникнуть внутрибрюшное кровотечение в результате разрыва капсулы органа нарастающей гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки). Поэтому ведение таких раненых предусматривает постельный режим в течение 5-7 дней с повторными УЗИ и исследованием показателей красной крови. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено при сочетанных закрытых травмах живота.

Рентгенографическое исследование при закрытой травме живота выполняется исключительно с целью обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота (по протоколу FAST) позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (спленоренальное пространство) и полость малого таза (с наполненным мочевым пузырем). УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота, что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография с ангиографией при травмах живота позволяет определить наличие гемоперитонеума, оценить степень повреждения паренхиматозных органов, локализовать источник продолжающегося кровотечения, обосновать возможность применения селективной ангиографии с ангиоэмболизацией, тактики консервативного лечения. При бесспорной ценности это исследование имеет ряд ограничений:

- не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;

- имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;

- в идеальном варианте, требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;

- имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;

- затруднено частое повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

Основным методом инвазивной инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации остается лапароцентез. Методика его проведения сходна с таковой при ранениях живота. Единственная особенность - при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

В сомнительных случаях лапароцентез дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и не требует хирургической санации. Поскольку для диагностики повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа – и показанием к лапаротомии - считается не 10.000×10⁹/мм³, а 100.000×10⁹/мм³.

На этапе специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100.000×10⁹/мм³ до 500.000×10⁹/мм³ и при стабильных показателях гемодинамики (АД сист ≥100 мм рт.ст.) может производиться диагностическая лапароскопия. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (табл. 10, 11 Приложения).