Повреждения почек и мочеточников.

При ранениях живота, все хирургические вмешательства по поводу повреждений почек выполняются из лапаротомного доступа. Если паранефральная гематома при закрытой травме не является напряженной и не имеет тенденции к нарастанию – ревизия почки не показана. Если гематома «нарастает на глазах», для осмотра повреждённого органа, необходимо выполнить мобилизацию и медиальное отведение соответствующего (восходящего или нисходящего) отдела ободочной кишки путем выполнения право/левосторонней медиальной висцеральной ротации. После выделения поврежденной почки, осуществляется контроль кровотечения путем пережатия сосудистой ножки эластическим зажимом (не более 20 мин.). Поверхностные раны почки (не проникающие в лоханочную систему) ушиваются. Если рана обширная, орган обильно кровоточит и/или имеет повреждение сосудистой ножки, то показано выполнение нефрэктомии. В ходе выполнения нефрэктомии, почечные сосуды прошиваются и перевязываются; мочеточник пересекается между двумя лигатурами (не будет ошибкой, если прошиваются и перевязываются все структуры единым блоком). После нефрэктомии обязательно дренирование паранефрального пространства широким дренажом. Если вторая почка у раненого отсутствует, необходимо предпринять все усилия для сохранения поврежденного органа.

При повреждении мочеточника необходимо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо выведение на переднюю брюшную стенку (временная уретеростомия). При всех сочетанных пельвиоабдоминальных ранениях, особенно в случаях повреждения прямой кишки и ректосигмоидного оттдела толстой кишки, важно убедиться в отсутствии повреждения мочеточника.

В лечебных ВМО (3-5 уровень) широко используются высокотехнологичные методы лечения, одним из которых является видеолапароскопия (главное условие ее выполнения – стабильное состояние раненого). К основным видам эндохирургических операций относят остановку кровотечения из неглубоких разрывов (ран) печени, селезенки; спленэктомию при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомию при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание ран полых органов и диафрагмы.

Торакоабдоминальные ранения. Проникающие сочетанные ранения груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диафрагмы называются торакоабдоминальными ранениями. Через рану диафрагмы может происходить дислокация органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления

Выделяют правосторонние, левосторонние и двусторонние торакоабдоминальные ранения. По направлению раневого канала различают торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном повреждении позвоночника говорят о торакоабдоминовертебральных ранениях. Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением обычно тяжелое или крайне тяжелое.

В зависимости от характера ранения и патологических симптомов выделяют три основные клинические группы:

1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости;

3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов живота, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений.

Для раненых второй группы характерно превалирование дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением легкого и/или сердца, сосудов средостения и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока.

Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир – IV грудной позвонок) или раны живота в эпигастральной области и подреберьях требует активного исключения торакоабдоминального характера ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (чаще прядь большого сальника), - диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.

В остальных случаях диагноз уточняется выполнением сокращенного УЗИ груди и живота, рентгенограмм груди (в левой плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок, в правой - смещение вверх печени). Типичной ошибкой является трактовка смещенных газового пузыря желудка или раздутых газом петель кишки как отграниченного пневмоторакса, и, как следствие, попытки его дренирования, что приводит к дополнительному повреждению этих органов, развитию эмпиемы плевры. Для исключения у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует использовать лапароцентез или лапароскопию.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости в IV межреберье по передней подмышечной линии и лапароцентез. Если по плевральному дренажу одномоментно выделяется менее 1200 мл крови, а по перитонеальному дренажу получают неизмененную кровь, в первую очередь выполняют срединную лапаротомию с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы двухрядным швом нерассасывающимся шовным материалом. В ходе лапаротомии осуществляют постоянный контроль за скоростью поступления крови по плевральным дренажам. Если она превысит 250 мл/ч, то после достижения временного гемостаза в брюшной полости следует прерваться и выполнить неотложную торакотомию.

Если по плевральным дренажам получают более 1200 мл крови, что свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или имеется клиническая картина ранения (тампонады) сердца, сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем при наличии крови по перитонеальному дренажу - лапаротомия (при необходимости - еще до ушивания торакотомной раны). Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с рассечением диафрагмы (торакофренолапаротомия) травматично и плохо переносится ранеными, поэтому применяется только в исключительных случаях.

После выполнения основного хирургического вмешательства в зависимости от характера торакоабдоминального ранения производится по показаниям ПХО или туалет огнестрельных ран груди, живота.

При стабильном состоянии раненого может применяться лапароскопия и/или торакоскопия.