Классификация боевых ранений и травм груди

К боевым травмам груди относятся ранения, которые делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и неогнестрельные (колото-резаные, колотые и рубленные и т.д.), и травмы (взрывные, закрытые и открытые, травматическая асфиксия).

Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения и травмы груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), внутренних органов (легких, сердца, пищевода, трахеи, крупных бронхов), кровеносных сосудов (грудной стенки – межреберных, внутренней грудной артерий ; крупных сосудов средостения – аорты, легочного ствола и их ветвей, верхней полой вены и т.д.). При ранениях и травмах груди могут развиваться жизнеугрожающие последствия (открытый и напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца и их сочетания).

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях грудной стенки или легком быстро закрывается в результате смещения тканей и травматического отека.

Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый пневмоторакс со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное дыхание), при этом, также, отмечаются баллотирование средостения и феномен «маятникообразного движения» воздуха, когда воздух со слизью и кровью из поврежденного легкого при вдохе через бифуркацию трахеи попадает в неповрежденное легкое.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе с каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость через рану крупного бронха или трахеи, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение в противоположную сторону. При этом происходит перегиб нижней полой вены в окне диафрагмы, снижение венозного возврата, что приводит к гипотензии, а потом – к остановке сердца.

Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца (и/или перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови, препятствующей достаточному наполнению камер сердца и приводящей к артериальной гпотензии вплоть до остановки сердца.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберных, внутренних грудных артерий) и легкого, реже - вследствие ранения сердца и крупных сосудов средостения и легких. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки), большой и тотальный гемоторакс.

При закрытой травме груди могут возникать множественные двойные (по двум линиям) “окончатые” переломы ребер, из-за чего часть грудной стенки теряет каркасность. При этом образуется “реберный клапан” (передний, передне-боковой, задне-боковой): в момент вдоха этот участок грудной стенки, в отличие от остального каркаса груди, западает, а при выдохе – выпячивается (парадоксальные движения грудной стенки), что приводит к нарушению биомеханики дыхания и, наряду со всегда сопутствующим ушибом легкого, развитию острой дыхательной недостаточности. 

При воздействии ударной волны от взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке (а также, при попадании ранящего снаряда в бронежилет), при падении с высоты и автотравмах могут возникать своеобразные повреждения - ушиб сердца и/или ушиб легкого (часто сочетаются), сопровождающиеся обширными кровоизлияниями в ткани этих органов. Ушибы сердца могут сопровождаться выраженными нарушениями гемодинамики. При ушибе легкого возможны частичные разрывы легочной паренхимы (травматические кисты), хорошо различимые при КТ груди; развивается острая дыхательная недостаточность.

При сильном внезапном сдавлении груди может развиться травматическая асфиксия. На фоне рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление, что приводит к взрывному ретроградному току крови в системе верхней полой вены (в которой отсутствуют венозные клапаны), возникают повреждения венул и выраженный венозный стаз. Клинически это проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями на коже верхней половины тела, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз, в ткани головного мозга, легких, сердца и других органов и развитием острой дыхательно-сердечной недостаточности, а в тяжелых случаях – нарушением сознания.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН), часто развивающаяся при повреждении груди, классифицируется по клиническим признакам: I степень - частота дыхания (ЧД) 25-30 в мин, незначительный цианоз, РаО₂ 60-79 мм рт.ст., SaO₂ 90-94 %; II степень - ЧД 30-40 в мин, цианоз, возбуждение раненого, РаО₂ 40-59 мм рт.ст., SaO₂ 75-89 %;; III степень - ЧД более 40 в мин, выраженный цианоз, угнетение сознания, РаО₂ менее 40 мм рт.ст., SaO₂ менее 75 %.