Особенности окончания оперативного вмешательства на органах живота и забрюшинного пространства.

В ходе оперативного вмешательства после выполнения ревизии, достижения гемостаза и/или герметизации полых органов необходимо разобщение раневого канала и полости брюшины путем обязательного ушивания раны париетальной брюшины. После закрытия лапаротомной раны выполняется туалет или хирургическая обработка (при наличии показаний) раны брюшной стенки. В случае применения тактики «контроля повреждений» это можно выполнить на 3-м ее этапе.

Основная задача правильного завершения лапаротомии - профилактика развития абдоминального компартмент-синдрома и обеспечение оттока отделяемого из брюшной полости. Дренирование брюшной полости должно осуществляться по наиболее короткому пути трубками с широким просветом, избегая излишней длины дренажа и передавливания внутренних органов.

При тяжелых внутрибрюшных повреждениях лапаротомную рану ушивают только кожными швами. Кроме того, запрещено ушивать лапаротомную рану послойно в случаях: повреждения в области дуоденоеюнального изгиба, пищеводно-желудочного перехода, прямой кишки (вне- и внутрибрюшииой частей), изгибов толстой кишки, задней стенки желудка, гематомы области 12-перстной кишки и поджелудочной железы или их ранения, гематомы брыжейки тонкой кишки, неуверенности в достижении адекватного гемостаза и герметичности полых органов, а также в случае выполнения сокращенной лапаротомии с запрограммированной релапаротомией. В этих случаях необходимо формирование лапаростомы - наложение временных швов на кожу с укладыванием (по возможности) кпереди от большого сальника (внутренних органов) и ушитой раны силиконовой дренажной трубки. Запрещено укладывание временных имплантов (полиэтиленовая перфорированная пленка и т.п.) под ушитую кожную рану. При развитии висцерального отека даже сведение краев кожи лапаротомной раны может привести к интраабдоминальной гипертензии. В таких случаях герметизация брюшной полости должна быть осуществлена «мешком Богота» (полиэтиленовый пакет из раскроенного мочеприемника, который должен быть подшит непрерывным швом к краям апоневроза по всему периметру), поверх которого укладывается стерильная повязка. В этих случаях следует помнить, что таким раненым показано проведение продленной ИВЛ с миорелаксацией. В противном случае любое натуживание пациента приведет к эвентрации.

Наиболее частым осложнением у раненных в живот является перитонит. При его выявлении производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется источник перитонита, санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. При наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости. В таких случаях формируется лапаростома или после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Эффективным методом лечения распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом является применение вакуумных VAC (Vacuum-assisted closure) систем. Принцип их работы заключается в том, что после проведения санационной релапаротомии поверх органов на висцеральную брюшину по всей плоскости укладывается перфорированная пленка. Затем над пленкой под париетальную брюшину передней брюшной стенки помещается пористая мелкоячеистая поролоновая губка, между слоями которой в проекции лапаротомной раны укладываются перфорированные неспадающиеся дренажи, выводимые через отдельные герметичные проколы брюшной стенки. Лапаротомная рана не ушивается, для защиты подкожной клетчатки края кожи по возможности подшиваются к губке и производится герметизация лапаростомы самоклеящимся покрытием для отграничения операционного поля, а дренажи подключаются к аспиратору с дозированным разрежением (от 20 до 120 мм рт.ст.). Правильное функционирование этой системы (создание постоянного отрицательного давления во всех отделах брюшной полости) позволяет избежать задержки раневого экссудата, что уменьшает интоксикацию и стимулирует репарационные процессы в пораженных тканях. Повязка накладывается на 2-3 суток, после чего выполняется программированная релапаротомия и принимается решение либо о продолжении применения системы, либо о её снятии и ушивании брюшной полости (при купировании явлений перитонита). Лечение сформировавшихся послеоперационных грыж производится не ранее чем через 4 месяца после заживления лапаротомной раны в специализированных отделениях ВМО.

Другим частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5 сутки. При ее развитии вначале проводится консервативное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, стимуляторы перистальтики (прозерин, серотонин), дренирование и промывание желудка, очистительная клизма, эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие (адгезиотомия), вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, назогастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке на 2-5 сутки после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, может потребоваться интубация тонкой кишки.

Организационные особенности лечения раненных в живот. В медицинской документации перед эвакуацией необходимо подробно описать характер операции, например: «Лапаротомия, лапаростомия, обструктивная резекция толстой кишки, тампонирование области правой почки от дд.мм.гггг чч:мм», или «Лапаротомия, лапаростомия, ушивание раны пищеводно-желудочного перехода, необходима повторная ревизия» и т.п.

В идеальных случаях с раненым передают копию протокола операции, желательно со схемой повреждения органов и схемой выполненных манипуляций (раны тонкой кишки и их расстояние от связки Трейтца, поврежденный отдел толстой кишки и т.д.). Во всех случаях на переднюю брюшную стенку (на асептическую повязку) необходимо нанести маркером краткую важную информацию для следующих этапов эвакуации, например: «дд.мм.гггг чч:мм, тампонирование печени, лапаростома» или «дд.мм.гггг чч:мм, обструктивная резекция сигмы, тампонирование сальниковой сумки, рана ДПК» и т.д.

Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении ранений и травм живота:

1. Пренебрежение диагностическим алгоритмом приводит к поздней диагностике внутрибрюшных повреждений и, как следствие, к позднему началу хирургического лечения, развитию и прогрессированию осложнений.

2. Недооценка тяжести состояния раненого влечет за собой позднее принятие решения о реализации тактики «контроля повреждений».

3. Недостаточно широкий доступ в брюшную полость приводит к неполноценной ревизии, а пренебрежение стандартными доступами к забрюшинному пространству, затрудняет выполнение различных интраоперационных лечебно-диагностических маневров и его осмотр.

4. Игнорирование методики полноценной ревизии живота сопровождается недиагностированными повреждениями (особенно при ранениях задней стенки желудка, брыжеечного края тонкой кишки).

5. При подозрении на ранение органов, расположенных в забрюшинном пространстве (участки толстой кишки, почки, мочеточники и т. д.), последнее не вскрывается, полноценная ревизия не выполняется.

6. Для временной герметизации полых органов при тактике МХЛ проводится перевязка просвета кишечной трубки проксимальнее и дистальнее раны кишки тонкими лигатурами, что приводит к их прорезыванию и возобновлению поступления кишечного содержимого в полость брюшины.

7. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря дренажи из паравезикальной клетчатки (вместо способов Буяльского-Мак-Уортера и Куприянова) выводятся на переднюю брюшную стенку, что не позволяет наладить оптимальный отток патологического отделяемого.

8. При внебрюшинных ранениях прямой кишки дистальные участки ее не отмываются, не выполняется дренирование пресакрального пространства.

9. При ушивании внутрибрюшинных повреждений прямой кишки не выполняется сигмостомия (или операция по типу Гартмана), что приводит к несостоятельности швов.

10. При выполнении ПХО ран брюшной стенки не ушивается париетальная брюшина с целью разобщения раневого канала и полости брюшины, что приводит к развитию инфекционных осложнений.

11. При дренировании брюшной полости используются излишне длинные дренажи. Дренажи выводятся не в отлогих местах, что приводит к нарушению отхождения содержимого полости брюшины.

12. Лапаротомии, выполненные на фоне перитонита, а также в рамках МХЛ («контроль повреждений»), завершаются ушиванием всех слоев лапаротомной раны, что приводит к развитию/прогрессированию синдрома интраабдоминальной гипертензии.

 

 

 

ВАЖНО:

1. Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов брюшной стенки может являться причиной массивной кровопотери.

2. Максимальная степень объективизации в диагностике внутрибрюшных повреждений достигается наращиванием объёма диагностических процедур по приципу «исключения повреждений».

3. Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении свободной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный результат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является основанием к прекращению диагностического поиска.

4. Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются важными диагностическими методами при ранениях и травмах живота при этапном лечении раненых.

5. Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота.

6. Основной метод лечения повреждений живота на войне - лапаротомия. Главным принципом оперативного вмешательства при повреждении живота является скорейшая остановка кровотечения.

7. Ревизия забрюшинного пространства осуществляется с помощью стандартных доступов.

8. Лапароскопия может широко использоваться на этапе специализированной хирургической помощи. Выполняется лапароскопия только при стабильной гемодинамике раненого.

 

 

Глава 20

ПОВРЕЖДЕНИЯ таза

 

В современных военных конфликтах частота ранений и травм таза составляет 1,7-5,0%.