Особенности хирургической техники операций при повреждениях живота.

Забрюшинные гематомы. Обязательной ревизии подлежат все гематомы при ранениях и, кроме того, напряженные или нарастающие забрюшинные гематомы при закрытых травмах живота (кроме внутритазовых при сочетанных тяжелых переломах таза).

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных доступов.

При массивном трудно дифференцируемом артериальном кровотечении вначале осуществляется временное (до 30 минут) сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе. Этот прием производится после рассечения левой треугольной связки печени и отведения кверху ее левой доли, создания пальцами окна в малом сальнике, обнажения кардиоэзофагеального перехода, отведения пищевода и желудка влево. Тотчас ниже аортального отверстия в толще левой ножки диафрагмы тупо выделяется и пережимается (сосудистым зажимом, турникетом, прижатием тупфером к позвоночнику) брюшная аорта. Для временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения возможно применение РЭБОА.

Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по переходной складке вдоль нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а при необходимости - с переходом вдоль латерального края селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении.

Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется восстановление целостности поврежденного сосуда. Для этого в зависимости от морфологии повреждения используется боковой или циркулярный сосудистый шов, а при большом дефекте – его пластика. При этом артериальные повреждения лучше восстанавливать синтетическими протезами (экономия времени на заборе аутовены, простота выполнения, низкий риск инфекции в зоне анастомоза при отсутствии ранения кишечника) или предварительно забранной аутовеной, а венозные повреждения – с использованием аутовены, если пластика данного сосуда необходима. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии дистальнее отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из двух основных истоков воротной вены (верхней брыжеечной, селезеночной вен).

 Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. При выявлении значимого кровотечения гемостаз достигается последовательным выполнением мануальной компрессии, тампонадой, пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. В первую очередь ассистентом осуществляется бимануальное встречное сдавление краев разрыва, затем выполняется тампонада. Тампоны необходимо размещать последовательно: тампон по диафрагмальной поверхности печени, тампон по висцеральной и так далее по принципу «сэндвича». Ключевой момент при выполнении тампонады состоит в том, чтобы компрессия осуществлялась с двух противоположных направлений. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (прием Прингла). Кровотечение из поверхностных повреждений (глубиной до 0,5 см) останавливается с помощью электро- или аргоно-плазменной коагуляции. Более глубокие разрывы печени (глубиной до 2-3 см) ушиваются «П-образными» швами толстой нитью из рассасывающегося материала на большой колющей игле с предварительным тампонированием раневого дефекта прядью большого сальника. При выявлении кровоточащих крупных сосудов и поврежденных желчных протоков - они предварительно прошиваются. Также возможно заведение и раздувание в сквозном диаметральном раневом канале печени пищеводного баллона стерильного зонда Блэкмора или катетера Фолея (возможно и применение любых импровизированных баллонов), который допускается выводить через отдельный прокол в передней брюшной стенке и оставлять на несколько суток для достижения гемо- и холестаза. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада (если источником кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафрагмальной или задней поверхности). Дополнить тугую тампонаду можно применением местных гемостатических средств. При обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная (не анатомическая!) резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных протоков.

При ранениях желчного пузыря  необходимо обеспечить эффективный гемостаз и его герметизацию и дренирование (холецистостомия). Повреждение желчных протоков также требует только герметизации и наружного дренирования (холедохостомия).

При повреждении селезенки (особенно при огнестрельном ранении), как правило, показана спленэктомия. Попытки сохранения селезенки (даже при небольших повреждениях) в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, и возможны только в лечебных ВМО 3-5 уровней.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией, прошиванием или применением местных гемостатических материалов. В таких случаях необходимо дренировать полость сальниковой сумки. Первый дренаж укладывается вдоль железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (позадиободочно), второй - вводится в сальниковую сумку в правом подреберье через Винслово отверстие.

При тяжелом повреждении тела и хвоста железы с вовлечением протоковой системы выполняется дистальная панкреатэктомия (в большинстве случаев вместе с селезенкой). Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного Вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки.

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с марсупиализацией - выведением тампонов через верхнюю треть операционной раны (возможно подшивание краев отверстия в желудочно-ободочной связке к краям раны). Марсупиализация необходима для последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы. Оперативное вмешательство при тяжелых травмах железы с повреждением протоковой системы необходимо завершать назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией. Окончательный объем вмешательства на головке поджелудочной железы (панкреато-дуоденальную резекцию) можно выполнить после стабилизации состояния раненого в более благоприятных условиях.

Раны желудка следует экономно иссекать, а дефект стенки ушивать. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии и проведением зонда за связку Трейтца для раннего энтерального питания в течение 3-5 суток. В редких случаях, при обширных повреждениях органа, выполняется его краевая (атипичная) резекция (предпочтительнее, с использованием линейного сшивающего аппарата). При любом проникающем в просвет ранении передней стенки желудка, необходимо исключение возможного повреждения его задней стенки путем вскрытия и последующей ревизии полости малого сальника. Если рана располагается в верхней трети желудка, то для удобства ее ушивания выполняется обнажение кардиоэзофагеального перехода, охватывание его держалкой и тракция книзу.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшинное пространство в зоне повреждения дренируется. Если задняя стенка кишки повреждается в зоне головки поджелудочной железы, то ушивание ее производится со стороны просвета кишки после выполнения продольной дуоденотомии (часто через рану передней стенки). Дуоденотомический разрез потом ушивается в поперечном направлении. В таких случаях, а также при больших ранах кишки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является временное отключение (дивертикулизация) 12-перстной кишки и наложения обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с формированием межкишечного соустья по Брауну. Для этого выполняется продольная гастротомия на протяжении 5 см в препилорическом отделе желудка, через которую отдельными швами (викрил 3/0) со стороны слизистой прошивается привратник. Гастротомический разрез используется для наложения обходного гастроэнтероанастомоза. В отводящую петлю тощей кишки заводится назогастральный зонд. Следует помнить, что при ранениях вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки необходимо убедиться в целостности головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Их повреждение потребует вместе с дивертикулизацией наложения холецистостомы или холедохостомии.

В случае ранений тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев (по показаниям) ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения участка кишки; при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке кишки. Способ восстановления проходимости кишки (ручной/аппаратный анастомоз по типу «конец-в-конец» или «бок-в-бок») определяется предпочтением и опытом оперирующего хирурга.

Ушивание ран кишки и наложение кишечного анастомоза после резекции тонкой кишки производится только при отсутствии распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом. Возможно наложение кишечного шва (лучше прецизионного) и анастомоза после резекции тонкой кишки с последующей оценкой состоятельности в ходе запланированной санационной релапаротомии. В условиях распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Показаниями к интубации тонкой кишки являются:

· множественный характер ранения кишки,

· обширное повреждение брыжейки,

· явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом  для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому или цекостому.

Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших ее размерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (по типу операции Гартмана). В последнем случае отводящий конец кишки ушивается наглухо и подшивается к париетальной брюшине вблизи выведенного приводящего конца. Еще одним вариантом колостомии является наложение двуствольной колостомы проксимальнее ушитой раны мезоперитонеально расположенного отдела ободочной кишки. При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) допустимо выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки в зоне ушивания, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При обширных ранениях слепой, восходящей и печеночного угла ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодинамике. В других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием наглухо отводящего отдела ободочной кишки. При обширном повреждении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки показано выполнение обструктивной левосторонней гемиколэктомии с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода, при обширном повреждении сигмовидной кишки – обструктивная резекция сигмовидной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией путем дивульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом широко вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер восстанавливается (если он был поврежден), а параректальное пространство дренируется.