Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых женщин с повреждениями органов таза

 

Основным принципом этапного лечения раненных женщин с повреждениями органов таза является скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи. На этапах медицинской эвакуации таким раненым необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.

 

22.4.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных женщин с повреждением органов таза:

1. Раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов, с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с легкими повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной при продолжающемся наружном гинекологическом кровотечении осуществляется временная остановка наружного кровотечения из ран наложением давящей Т-образной повязки или тугой тампонадой влагалища. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей на видимые в ране сосуды накладывают зажимы, прошивают их и перевязывают.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. При пропитывании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. После выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа.

 

22.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь.

В процессе медицинской сортировки раненных женщин с повреждением органов таза выделяются следующие группы:

1) нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

2) нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-гинекологической помощи по срочным показаниям – раненые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов (эвакуация в первую очередь);

3) нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-гинекологической помощи по отсроченным показаниям – раненые с легкими повреждениями гениталий (эвакуация во вторую очередь).

Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов таза, проникающих ранениях живота определяется общим состоянием раненой, характером ранения и ведущим повреждениями.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения – перевязка кровоточащих сосудов, тугая тампонада.

Все раненные женщины с повреждением органов таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

 

22.4.3. Специализированная хирургическая помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается акушерами-гинекологами и определяется как повреждением собственно наружных и внутренних половых органов, так и сочетанными повреждениями органов брюшной полости и малого таза.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1) Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов), по срочным показаниям (с повреждениями гениталий тяжелыми и средней тяжести, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов), по отсроченным показаниям (с легкими повреждениями гениталий).

2) Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

 

Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов определяется общим состоянием раненой, характером ранения, сопутствующими повреждениями, наличием беременности и ее сроком, состоянием плода.

Неотложные (при продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике) и срочные операции. Ранения матки и ее придатков с одновременным повреждением мочевого пузыря и кишечника обусловливают необходимость выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния раненой. Экстирпация матки показана при значительном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника зашивают рассасывающимися швами после иссечения поврежденных тканей. При ранении маточных труб производится тубэктомия.

При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое отверстие в матке, при поздних сроках – выполняют операцию кесарева сечения. Края раны (разрыва) на матке иссекают, а ее стенки сшивают двумя рядами швов из рассасывающегося материала, возможно наложение однорядного шва на матку при условии использования современного синтетического шовного материала.

При сочетанном ранении матки и кишечника во время беременности поздних сроков вначале выполняют кесарево сечение, а затем осуществляют операцию на кишечнике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно ушивают; при наличии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов показана экстирпация матки.

При ранении яичника, разрыве его кисты или тубо-овариальной опухоли выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссечением поврежденных тканей или удаление придатков матки.

При ранениях промежности и стенки влагалища производят ПХО, накладывают швы рассасывающимся материалом на стенку влагалища и мышцы промежности, лавсановые швы на кожу, проводят антибактериальную терапию.

При одновременных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с повреждением ее наружного сфинктера производят экономное иссечение сфинктера, наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике восстанавливают влагалище и промежность, выполняют ПХО раны.

Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном аборте) заключается в опорожнении матки путем мануальной вакуум-аспирации. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, выполняют инфузионную терапию. Беременным с преждевременной отслойкой плаценты и внутренним кровотечением показана операция кесарева сечения.

Отсроченные операции. При травмах наружных половых органов производят ПХО раны с иссечением размозженных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов противопоказанно. При локализации ранения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно производить после предварительного введения металлического катетера в уретру, чтобы предотвратить ее повреждение.

При ранениях влагалища производят ПХО раны, наложение гемостатических швов, при свежих и неинфицированных разрывах – зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны выполняют хирургическую обработку без наложения первичных швов.

Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики. Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, а также при признаках нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, удаление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением резиновых дренажей («выпускников»).

Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлористый кальций внутривенно), однако при нарастающей гематоме показано ее вскрытие через стенку влагалища и дренирование полости.

После стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным

В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная гинекологическая помощь, лечение развившихся осложнений и медицинская реабилитация. Производится дообследование раненых, при необходимости – повторные хирургические обработки ран. Выполняются реконструктивно-пластические операции (реконструкция влагалища с использованием синтетических имплантов, формирование влагалища методом комплексного кольпопоэза, пластика сфинктера прямой кишки, пластика шейки матки); органосохраняющие операции на внутренних и наружных половых органах эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным доступом и их комбинацией; слинговые операции при недержании мочи с использованием имплантов; операции по устранению свищей (пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, кишечно-влагалищных, пузырно-шеечных, пузырно-маточных). Осуществляется хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности.

 

 

ВАЖНО

 

1. Травма женских половых органов, как правило, сопровождается значительным наружным или внутренним кровотечением.

2. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз при ранениях и травмах.

3. Закрытая травма живота и матки при беременности часто приводит к прерыванию беременности.

4. Учитывая специфику женского организма, при операциях по поводу повреждений внутренних половых органов необходимо стремиться к органосберегательным вмешательствам с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины.

 

 

Глава 23.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

Частота повреждения конечностей в современных военных конфликтах составляет 53,0-60,0% в общей структуре боевой хирургической травмы.