Классификация, клиника и диагностика отморожений

Отморожение обычно развивается под длительным воздействием холодного атмосферного воздуха и воды. Встречаются контактные отморожения от соприкосновения со льдом и резко охлажденными металлическими предметами.

Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. Кроме того, в период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, стаз с тромбозом микрососудов. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью.

После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом и ишемией эндотелия, что сопровождается отеком тканей с дальнейшим ухудшением микроциркуляции. Тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2-3 суток на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза происходит тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнёздному образованию очагов некроза.

В развитии поражения холодом различают два периода:

-  дореактивный (до согревания тканей);

-  реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются побледнение и похолодание кожи, снижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи. Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей.

Различают следующие степени отморожений:

I степень — отек и гиперемия кожи в местах поражения, с цианотичной или мраморной окраской. Появляется зуд, боль и покалывание, некроз не развивается;

II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям;

III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно-геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах;

IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Начальные клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Через 2-3 недели наступает мумификация погибших сегментов.

Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5-6сутки после развития демаркации и начала мумификации тканей.По степени тяжести отморожения можно разделить на группы: легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 26.1.).

Таблица 26.1.

Характеристика отморожений по тяжести

Различают четыре формы местных поражений холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха;

- траншейная стопа;

- иммерсионная стопа;

- контактные отморожения.

Отморожения от действия холодного воздуха встречаются наиболее часто и происходят при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Как правило, поражаются пальцы стоп и кистей, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка).

Траншейная стопа развивается вследствие длительного (не менее 3-4 суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блиндажах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Больной ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно.

Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть наблюдается при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от -1,9 до +8°С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2-5 часов после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей (анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд), снижается сила мышц. Больные не могут ходить, так как, по их словам, «не чувствуют пола». При поражении III—IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после демаркации некроза. В поздние сроки наступает рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные изменения в периферических нервах, изменения периферических артерий по типу облитерирующего эндартериита.

Контактные отморожения - наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -30°С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники на сильном морозе. Дореактивный период протекает очень быстро. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета.