Специализированная хирургическая помощь.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургической помощи).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО).

3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативном лечении.

Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи ВПГ (МП), 3-й уровень включает хирургические вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Производят реконструктивные операции по поводу повреждений кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампутации конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.

Операции производят по тем же показаниям, что и в медр, но на уровне специализированной хирургической и травматологической помощи - специалистами хирургами, травматологами-ортопедами, ангиохирургами - с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-дуга, весь необходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии.

При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, применяют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в ВПГ (МП)  - в среднем, 2-3 суток и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэтому среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внешней фиксации и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая необходимость повторных хирургических вмешательств, осуществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состояния раненых эвакуируют в тыл.

В ВМО 4-го уровня у раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или последовательный остеосинтез. Выполняют реконструктивно-восстановительные операции при ранениях кисти, пластические операции для замещения дефектов мягких тканей.

В целом, показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах должны быть ограничены. Минимально инвазивный интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен у раненых с ограниченными ранами мягких тканей после их неосложненного заживления на фоне удовлетворительного общего состояния.

 Выбор имплантата и технологии остеосинтеза определяется характером и локализацией перелома кости, состоянием мягких тканей травмированного сегмента, общим состоянием раненого и осуществляется в соответствии с современными принципами и методами лечения переломов костей конечностей.

Опасным осложнением ранений, особенно при переломах костей нижних конечностей, являются венозные тромбоэмболические осложнения: острые венозные тромбозы, тромбофлебиты и собственно ТЭЛА. Многоэтапность оказания помощи, нарушение преемственности, непосредственная травма венозной системы конечностей и таза, инфекционные осложнения (местные и генерализованные) приводят к гиперкоагуляционным изменениям. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на госпитальных этапах оказания помощи, что заставляет широко использовать УЗИ диагностику состояния вен конечностей.

Их профилактика включает введение антикоагулянтов (гепарин, бемипарин натрия, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия, надропарин натрия), максимально раннюю активизацию раненых, адекватную лечебно-транспортную иммобилизацию, своевременный переход от иммобилизации в аппаратах на стабильно-функциональный внешний или последовательный остеосинтез. При угрозе ТЭЛА производят тромбэктомии и перевязку тромбированных вен, клипирование подвздошных вен и нижней полой вены либо установку кава-фильтров. Антикоагулянтная терапия и введение венотоников продолжаются в восстановительно-реабилитационном периоде с последующим переходом (по показаниям) на оральные антикоагулянты (ривороксабан).

Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной медицинской помощи развиваются у 18-35% раненных в конечности, что требует проведения вторичных хирургических обработок. В период развития нагноения раны или раневой инфекции хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага.

Выполняют повторные вторичные радикальные хирургические обработки ран, некрэктомии, ампутации и реампутации.

После купирования инфекционного процесса используют различные методы закрытия ран, включая пластические, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и всех видов остеосинтеза.

 

 

ВАЖНО:

1. Ранения конечностей преобладают в общей структуре боевой хирургической травмы. У половины раненных в конечности имеются огнестрельные переломы костей.

2. При простом огнестрельном переломе кости без смещения отломков, с небольшой раной мягких тканей и без гематомы ПХО раны не показана, производится туалет раны.

3. ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей должна носить сберегательный характер с максимальным сохранением костной ткани.

4. При ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей обязательно выполняется фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается, применяются различные варианты лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом состоянии является первой фазой тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»).

6. Отрыв и разрушение конечности являются абсолютными показаниями к первичной ампутации.

7. Ампутация «по типу первичной хирургической обработки» выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого или для сохранения крупного сустава конечности.

8. Тактика при обширной травматической отслойке кожи заключается в отсечении кожного лоскута и аутодермопластике по способу Красовитова.

9. Успешность вторичной хирургической обработки огнестрельной раны зависит от ее радикальности.

10. На всех этапах оказания помощи после остановки кровотечения проводится профилактика ВТЭО.

11. Наиболее частые ошибки, допускаемые при лечении раненных в конечности: неадекватное обезболивание; недостаточно стабильная лечебно-транспортная иммобилизация; отказ от профилактики тромбоэмболических осложнений; нарушение принципов выполнения ПХО огнестрельных и взрывных ранений конечностей (нерадикальная или излишне радикальная некрэктомия, невыполнение фасциотомии и дренирования, наложение первичных швов).

 

 

Глава 24

Повреждения магистральных сосудов

Частота ранений и травм кровеносных сосудов в современных военных конфликтах значительно выросла и достигает 10% и более. При этом, подавляющее большинство этих ранений представлена артериями и венами конечностей, наиболее часто – бедренно-подколенного сегмента (до 40-50%), сосудов голени и плеча (по 20-30%).