Диагностика ранений и травм кровеносных сосудов

Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в первую очередь, на клинических данных. Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным:

1. Физикальное обследование

- общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);

- местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов).

2. Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери)

- общий анализ крови (снижение гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%);

- газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит оснований больше - 6);

- коагулограмма (увеличение международного нормализованного отношения МНО > 1,5);

- биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5 ммоль/л).

3. Инструментальная диагностика

- ультразвуковая допплерография (с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) либо индекса артериального давления/индекса асимметрии (ИАД);

- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС);

- артериография;

- компьютерно-томографическая ангиография;

- диагностика внутрифутлярного давления в компартментах конечностей.

4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.

При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности наиболее простым инструментальным методом является ультразвуковая допплерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро определить наличие кровотока в любом периферическом магистральном сосуде.

Раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии конечности целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) или индекс артериального давления (ИАД).

Методика измерения ЛПИ заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 8 MГц), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока, соответствует лодыжечному давлению.

2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения.

3. ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления.

Методика измерения ИАД заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в зависимости от локализации повреждения - обеих верхних или обеих нижних) по указанной выше методике.

2. ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной конечности на цифру давления неповрежденной конечности.

Дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определена цифра 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение ЛПИ/ИАД (>0,9) с высокой степенью достоверности исключают повреждение магистральной артерии. Допплерографию можно выполнить не только с помощью специального портативного прибора, но также соответствующего режима на любом УЗ-аппарате, устанавливая линейный датчик в проекции одной, а лучше нескольких периферических артерий. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения.

УЗДС сохраняет свое значение для скрининга скрытых повреждений сосудов. Для травмы конечностей был предложен допплеровский «FAST» (D-FAST) протокол, который может быть использован для скрининга сосудистых повреждений. При получении на экране классической трехфазной кривой (магистральный кровоток) можно с высокой точностью исключить повреждение магистральной артерии. При магистрально измененном (двухфазная кривая) или коллатеральном кровотоке (однофазная кривая) требуется либо дополнительная диагностика, либо хирургическая ревизия и артериальная реконструкция (когда зона повреждения очевидна).

Наиболее информативным методом диагностики сосудистых повреждений конечности является ангиография (артериография), которая может быть выполнена как пред-, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения). Недостатками её являются: инвазивность, длительность выполнения, возможность развития осложнений (гематома в месте пункции, аллергическая реакция на контрастный препарат, контраст-индуцированная нефропатия). Показания к артериографии: ЛПИ <0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения; множественные, особенно мелкоосколочные, ранения конечностей; множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечностей при обоснованном подозрении на повреждение артерий (особенно важно при вывихе голени, часто сопровождающимся повреждением подколенной артерии); невозможность выполнения КТА, если она показана. КТ-ангиография позволяет диагностировать весь объем повреждения в зоне ранения с высокой чувствительностью и специфичностью. Производится при наличии соответствующего оборудования и стабильном состоянии раненого.

Оперативная ревизия области предполагаемого ранения магистрального сосуда выполняется при: наличии абсолютных признаков повреждения магистральной артерии; выявлении повреждения сосуда по данным дополнительных методов диагностики; при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда; при невозможности выполнить полный алгоритм диагностики.

Обязательной составной частью обследования и диагностического поиска является выявление признаков (или предпосылок к развитию) компартмент-синдрома. Даже вовремя распознанное и устраненное повреждение магистральной артерии при невыполненной декомпрессии футляров (когда это показано) не позволяет спасти поврежденную конечность.Компартмент-синдром конечности развивается в результате повышения давления в любом замкнутом костно-фасциальном футляре и является угрожающим для конечности состоянием. Прогрессирующий рост интерстициального давления внутри компартмента, превышающего тканевое перфузионное давление, приводит к некрозу его содержимого. При запоздалом выявлении компартмент-синдрома или транспортировке раненого с высоким риском его развития, уже через несколько часов ишемическое повреждение становится необратимым, приводя к утрате конечности и даже смерти. При тяжелом шоке, на фоне системной гипоперфузии, компартмент-синдром может развиться еще быстрее.Длительная острая ишемия мышц конечности (чаще мышц голени) вследствие сосудистого повреждения, как и патология другого происхождения – прямое тяжелое повреждение мышц (с или без костной травмы), синдром длительного сдавления (краш-синдром) – может привести к развитию острого компартмент-синдрома, проявляющегося помимо классических признаков ишемии – боли, бледности кожи, парестезии, пареза, ослабления/исчезновения пульса – еще и выраженным отеком со сдавлением мышечных массивов в плотных фасциальных футлярах, и являющегося угрожающим для конечности состоянием ввиду нарушения тканевой перфузии. Ранняя диагностика основывается на клинических данных и измерении внутрифутлярного давления (ВФД) в переднем, наружном и заднем глубоком компартментах. При увеличении ВФД выше 30 мм рт.ст. или снижении перфузионного давления (определяется как диастолическое АД минус ВФД) менее 30 мм рт.ст. показана широкая фасциотомия. Подъем уровня креатинфосфокиназы, миоглобина будет свидетельствовать о рабдомиолизе.