Ампутации конечностей при боевой травме

Огнестрельные и минно-взрывные ранения конечностей, сопровождающиеся значительным разрушением тканей, а также случаи прогрессирования раневой инфекции являются причиной нестабильности показателей гомеостаза у раненых. В этой связи выполнение такой травматичной операции, как ампутация, требует обязательной интенсивной предоперационной подготовки. Последняя включает коррекцию гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

Ампутации конечностей осуществляют по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах.

Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроз конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции, глубокого ожога или отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности, часто при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, - ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке  параллельно с мероприятиями интенсивной терапии. При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение прекращается самостоятельно или надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого являются не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутацию поврежденного сегмента конечности при МВР, как правило, осуществляют по срочным показаниям - после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами либо «по типу первичной хирургической обработки».

Техника обычной ампутации конечности. Ампутацию целесообразно производить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают отступя 3 – 4 см дистальнее основания кожно-фасциальных лоскутов. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне. При ампутации голени малоберцовую кость усекают на 1,5 – 2 см проксимальнее опила большеберцовой кости. При выполнении последнего выполняют краевую резекцию гребня большеберцовой кости. Магистральные сосуды прошивают и перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нервы осторожно выделяют и после эндоневрального введения раствора анестетика пересекают свежим лезвием скальпеля как можно более проксимально. После снятия жгута коагулируют (лигируют) мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями или сорбентами. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают 2-3 провизорными швами.

Вторым возможным вариантом временного закрытия раны культи конечности является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного осмотра раны и гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами.

Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей.

В случае если имеет место перелом костей сформированной культи конечности он должен быть стабилизирован стержневым аппаратом или гипсовой повязкой с целью защиты мягких тканей от вторичных повреждений и профилактики развития осложнений (жировая эмболия, компартмент синдром). После заживления раны культи на этапе специализированной медицинской помощи возможно выполнение последовательного остеосинтеза.

Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют.