Квалифицированная хирургическая помощь

Выбор метода хирургического вмешательства при ранениях магистральных артерий конечностей в медр (омедб, омедо) определяется, исходя из оценки степени острой ишемии (табл. 24.4). Прогноз и хирургическая тактика при различных степенях ишемии различаются. Оперативные вмешательства выполняют, как правило, в сокращенном объеме — как первую фазу тактики сосудистого контроля повреждений — только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности (табл. 24.4).

Таблица 24.4 – Виды операций при повреждении артерий конечностей на этапе квалифицированной хирургической помощи

* Только при боковом ранении, когда реконструкция проста и выполняется быстро. ВП — временное протезирование.

В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в неотложных вмешательствах. Нестабильных раненых с массивной кровопотерей, имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.

Оперативные вмешательства в медр (омедб, омедо) выполняют по принципам хирургического «контроля повреждений» только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности:

- перевязка сосуда - при компенсированной ишемии,

- временное протезирование магистральной артерии - при некомпенсированной ишемии,

- ампутация конечности - при необратимой ишемии (может быть отсрочена до этапа специализированной помощи).

При компенсированной ишемии временное протезирование артерий противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности. 

Если при компенсированной ишемии имеется одновременный перелом длинной кости (костно-сосудистая травма), перед восстановлением артерии производится внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. При некомпенсированной ишемии приоритетным является восстановление кровотока в конечности, поэтому аппарат накладывается во вторую очередь после временного протезирования (лучше в виде петли) или сосудистого шва артерии. При перевязке сосуда для иммобилизации одновременного перелома возможно применение транспортных шин.

При наличии на операции признаков венозной гипертензии (баллонообразного расширения периферического конца вены, взятого на зажим), что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерии, но и поврежденной вены.

Показания к временному протезированию артерии аналогичны таковым для тактики хирургического контроля повреждений в целом (см. главу 11):

1. По жизненным показаниям ввиду нестабильного состояния пациента, наличии превалирующих тяжелых сочетанных повреждений:

2. По «местным» показаниям в случае костно-сосудистых повреждений, обширном повреждении мягких тканей;

3. По медико-тактическим показаниям.