Алгоритм оказания хирургической помощи пораженным с термической травмой

Алгоритм определения тяжести состояния последовательно включает в себя постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода по координатным сеткам и определение индекса тяжести состояния (этап 1) (табл. 25.4).

На втором этапе после определения тяжести состояния определяются сроки некрэктомии и объемы эксцизии.

Пораженным легкой и средней степени тяжести при отсутствии глубоких ожогов в функционально активных и косметически значимых областях (лицо, уши, глаза, кисти, стопы, промежность) и ингаляционной травмы, требующей проведения ИВЛ, некрэктомию можно выполнять в 1–13-е сутки после травмы любыми способами, удаляя весь массив некротических тканей. Ожидаемая летальность – 0.

Сроки лечения легкообожженных составят около 30-50 суток, пораженных средней тяжести около 60 суток. При консервативном лечении летальность среди пораженных легкой степени тяжести возможна менее 1%, а сроки лечения будут превышать 60 суток, у пораженных средней степени тяжести летальность может достигать 20%, а сроки лечения выживших будут превышать 70 суток.

У пострадавших в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии факторами, определяющими выбор способа лечения, будут: наличие необходимых запасов крови, свежезамороженной плазмы и инфузионных сред, анестезиологического обеспечения, оборудования и раневых покрытий. При достаточном количестве препаратов крови показана активная хирургическая тактика, а при их отсутствии – отсрочка некрэктомии или консервативное лечение.

 

 

Таблица 25.4

Алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.

 

ТРАВМА

Площадь глубокого ожога

Возраст

Прогноз вероятности летального исхода

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

0,01–0,09	0,1–0,24	0,25–0,54	0,55–0,99	1
Тяжесть состояния
Легкое	Среднее	Тяжелое	Крайне тяжелое	Критическое

 

                                                       Запасы крови и

                                                                      свежезамороженной плазмы

Есть

Нет

 

Площадь глубокого ожога ≤ 20% ПТ

Площадь глубокого ожога > 20% ПТ

Отсроченная некрэктомия или консервативное лечение

Некрэктомия ≤ 20% ПТ

Некрэктомия = 20% ПТ

         Некрэктомия ≤ 20% ПТ

Сроки некрэктомии после травмы

до 5 суток         после 5 суток

 

Одномоментная аутодермопластика

Первичные признаки раневой инфекции

 

Нет

Есть

 

Отсроченная аутодермопластика

Аутодермопластика гранулирующих ран

 

Тяжелообожженных при отсутствии у них ингаляционной травмы тяжелой степени следует оперировать в 1–3-е сутки после травмы, удаляя весь массив некротических тканей единым блоком или в рамках тактики МХЛ (damage control). В последнем случае объем эксцизии должен быть не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% поверхности тела. При площади глубокого ожога > 20% поверхности тела целесообразно выполнение этапных некрэктомий в 1–2-е сутки после травмы. При выполнении некрэктомии позднее 3 суток летальность может достигать 17%. При невозможности выполнения некрэктомии и проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 50%, а сроки лечения выживших будут более 80 суток.

У пораженных крайне тяжелой степени некрэктомию целесообразно осуществлять только единым блоком в максимально ранние сроки. При выполнении некрэктомии в первые сутки после травмы летальность у них может достигать 25%, а уже на вторые сутки возрасти до 75%, и на третьи достичь 100%. Сроки лечения выживших больных составят около 60 суток. При проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 65%, а сроки лечения выживших – 90 суток.

Третий этап алгоритма содержит решение вопросов о сроках восстановления кожного покрова. После некрэктомии до 5-х суток после травмы независимо от тяжести состояния и объема эксцизии, показана одномоментная аутодермопластика, даже после этапных некрэктомий. После 5-х суток только признаки раневой инфекции требуют отсрочки одномоментного восстановления кожного покрова. При невозможности его проведения пересадка кожи осуществляется на гранулирующие раны.

Недостатки при оказании помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации:

- необоснованная задержка пациентов на этапах эвакуации (нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова, с длительными сроками лечения, с ожогами функционально активных областей – лицо, шея, кисти, стопы, области крупных суставов);

- ошибки при определении площади и глубины ожогов, чаще в сторону гиподиагностики;

- неправильная формулировка диагноза;

- недостаточный объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке;

- использование пленочных покрытий на глубоких ожогах, пренебрежение высушиванием раневых поверхностей, что наряду с задержкой доставки приводит к формированию влажного струпа, что в свою очередь увеличивает частоту гнойных осложнений и делает невозможным раннее оперативное лечение;

- невыполнение некротомии на конечностях при циркулярных глубоких ожогах;

- нанесение некротомических разрезов глубже поверхностной фасции или по типу фасциотомии или лампасных разрезов.

Недостатки при оказании помощи обожженным с ингаляционным поражением на этапах медицинской эвакуации:

- отсутствует настороженность в отношении вероятности получения ингаляционного поражения (анамнестические данные о травме в замкнутом пространстве, наличие ожогов на лице и груди и т.д.);

- невыполнение диагностической и лечебной ФБС, что приводит к жизнеугрожающим осложнениям.

 

ВАЖНО:

1. «Правило девяток» и «правило ладони» позволяют быстро определить площадь ожога.

2. Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения. Поверхностные термические ожоги (до IIIa степени) заживают самостоятельно, при глубоких ожогах (IIIб и IV степени) необходимо оперативное лечение.

3. Массивная плазмопотеря – главное патофизиологическое звено ожогового шока. Основа его лечения – восстановление объема циркулирующей крови.

4. При площади глубокого ожога более 10% или площади поверхностного ожога более 20% поверхности тела высока вероятность развития ожоговой болезни.

5. С ожогами головы, шеи и груди часто сочетаются ингаляционные поражения органов дыхания.

6. Тяжесть состояния пораженного и, следовательно, тактику дальнейшей эвакуации и лечения необходимо определять по координатным сеткам вероятности летального исхода.

7. Для предотвращения сдавления органов и тканей ожоговым струпом выполняется срочная операция - некротомия.

8. Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%).

9. При глубоких ожогах часто развиваются местные инфекционные осложнения.

10. Эвакуацию тяжелообожженных в лечебные ВМО тыла (клиника термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова) необходимо осуществлять воздушным транспортом в первые 3 суток, крайне тяжелообожженных – оптимально в 1 сутки после травмы с использованием медицинского модуля.

 

Глава 26.

ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ

Ведение войн в холодное время года всегда сопровождается поражениями холодом, которые могут выражаться в преимущественно местном повреждении тканей - отморожении и общем охлаждении (переохлаждении) организма.

В современных вооруженных конфликтах частота поражений холодом составляет 1-2%. Однако в зимнее время года, особенно при ведении боевых действий в северных регионах, отморожения могут стать доминирующими в структуре санитарных потерь.

Чрезвычайно важно предупреждение общего охлаждения при эвакуации раненых в зимнее время (профилактика гипотермии у раненых с массивной кровопотерей актуальна и при плюсовой температуре окружающей среды). Рекомендуемые мероприятия: дробление большого «плеча эвакуации» на безопасные отрезки; создание питательно-обогревательных пунктов по маршруту эвакуации; оснащение каждого автомобиля возвращаемыми меховыми одеялами, ватными конвертами (спальниками), термосами с кипятком, химическими грелками; отказ от использования зимой влажно-высыхающих повязок на передовых этапах эвакуации (применяют сухие асептические повязки или повязки с водорастворимыми мазями).