Техника открытой фасциотомии предплечья.

Фасциотомия предплечья также выполняется из двух длинных разрезов по передней и задней поверхности. Разрез начинают с ладонной поверхности кисти – от дистальной складки запястья, продолжая между тенаром (из этого же разреза вскрывают компартмент тенара) и гипотенаром, проходя до проксимальной ладонной складки, далее рассекают удерживатель сгибателей, вскрывая карпальный канал, обнажая срединный нерв, который лежит за линией разреза. Далее, опускаясь вниз к локтевой поверхности предплечья вскрывают канал Гийона, содержащий локтевой нерв и артерию. Из этого же разреза вскрывают компартмент гипотенара. Затем вдоль локтевого края предплечья проходят около 5 см и изгибают разрез по направлению к лучевой стороне локтевой ямки. Футляр каждой мышцы методично вскрывают.

При работе в области запястья следует беречь от повреждения ладонную кожную ветвь срединного нерва (по лучевой стороне срединного нерва на 5 см проксимальнее складки запястья) и дорзальную ветвь локтевого нерва (по локтевой стороне локтевого нерва на 5 см проксимальнее гороховидной кости).

Задний компартмент предплечья вскрывают из одного продольного срединного разреза, высвобождая отдельные мышцы из фасциальных футляров. При необходимости на тыльной поверхности кисти делают два разреза в проекции II и IV пястных костей, последовательно рассекая фасции межкостных компартментов.

24.6.2. Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных сосудов основана на двух основных принципах:

1) максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы и её осложнений;

2) полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с применением современных технологий.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий, затем - раненых после неудачного восстановления или перевязки сосудов с сохраняющейся и нарастающей острой ишемией конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под общим, проводниковым и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута (для предотвращения неизбежной излишней кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды выделяются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для ПХО раны. После наложения мягких сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует немедленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности.

Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется, обнажение артерии производится вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с опорожнением гематомы и выделением поврежденного участка. Перед восстановлением артерии при слабом ретроградном кровотоке из дистального отрезка предварительно выполняется тромбэктомия с помощью баллонного катетера Фогарти, а также промывание дистального русла 20-50 мл раствора гепаринизированного раствора.

Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового, циркулярного шва или аутовенозного протезирования в зависимости от вида повреждения сосуда. Наложение сосудистого шва без выполнения тромбэктомии, четкой визуализации и сопоставления интимы краев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко приводящей к тромбозу сосудистого анастомоза. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии в 2-3 см длиной. При этом надо несколько мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть конечность в суставе. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика (протезирование). Для замещения дефекта артерии производится забор аутовенозного трасплантанта из большой подкожной вены контралатеральной конечности. Длина аутовенозного трансплантата должна на 3-4 см превышать размер сформировавшегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического бужирования реверсированный трансплантат вшивается вначале в проксимальный, а затем, после расправления его на пульсирующем кровотоке и уточнения необходимой длины, в дистальный конец артерии. Следует избегать как недостаточной, так и избыточной длины аутовенозного трансплантата. При возникновении последней погрешности следует перешить один из анастомозов для расправления трансплантата.

Использование протезов кровеносных сосудов из политетрафторэтилена возможно при восстановлении артерий большого диаметра (подвздошных артерий, артерий верхней апертуры груди).

После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию нижележащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются показанием к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По окончании операции область сосудистого шва обязательно отграничивается от костных отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной повязкой с последующей мышечной пластикой. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей, показано выполнение экстраанатомических вариантов шунтирования. Пристальный мониторинг сохранения перфузии конечности следует проводить в течение первых 24 ч.

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях общей бедренной и наружной подвздошной вены. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану свертков из поврежденной вены. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

 

Объективизация постановки показаний к ампутации по первичным показаниям тяжело поврежденной конечности. У раненых с тяжелыми повреждениями конечностей (перелом кости, повреждение магистральной артерии, обширные ранения мягких тканей), и особенно при наличии сочетанных ранений, попытка сохранения конечности может привести к гибели. Устранение очага эндотоксикоза путем ампутации по первичным показаниям («жизнь или конечность») в такой ситуации, особенно в военно-полевых условиях, может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого. Однако, пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв, разрушение конечности) для хирурга является непростым решением. Объективизировать хирургическую тактику при тяжелых повреждениях конечностей позволяет шкала ВПХ-MESS (табл. 24.5).

Таблица 24.2– Модифицированная шкала тяжести повреждения конечности

(ВПХ-MESS)

 

Критерии	Характеристики повреждений	Описание повреждений	Балл
Повреждения костей и мягких тканей	Легкие	Колото-резаные ранения, закрытые переломы, ранения мягких тканей низкоскоростными пулями и осколками	1
	Средней тяжести	Огнестрельные ранения с переломом кости, открытые переломы или закрытые оскольчатые переломы	2
	Тяжелые	Огнестрельные ранения высокоскоростной пулей, выстрел в упор из дробового оружия	3
	Крайне тяжелые	Минно-взрывные ранения и другие повреждения с обширным разрушением и загрязнением тканей	4
Острая ишемияконечности	Компенсированная	Снижение или отсутствие пульса без признаков ишемии	0
	Некомпенсированная (ранняя)	Отсутствие пульса, плохое капиллярное наполнение, снижение чувствительности и активных движений	2
	Некомпенсированная (критическая)*	Холодная конечность с отсутствием пульса, чувствительности и активных движений	3
Шок	Кратковременная гипотония	Кратковременное снижение сист. АД (на догоспитальном этапе или при поступлении) менее 90 мм рт. ст.	1
	Продолжительная гипотония	Сист. АД менее 90 мм рт. ст., реагирующее на инфузионную терапию только в операционной	2
Возраст		Более 50 лет	2

* балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 часов.

Примечание: при сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) показана ампутация конечности.                      

 

При применении шкалы ВПХ-MESS объективно оценивается тяжесть повреждения конечности (1-4 балла), выраженность ишемических изменений при ранении магистральной артерии (0-6 баллов), глубина расстройств гемодинамики при травматическом шоке (0-2 балла), влияние возрастной патологии (0-2 балла). В результате - с высокой долей вероятности (>93%) прогнозируется необходимость выполнения ампутации или возможность сохранения конечности.

Несомненно, что при отсутствии абсолютных показаний к ампутации, в случае изолированного ранения конечности и при благоприятных условиях оказания медицинской помощи следует использовать любую возможность спасти конечность. Однако шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

- при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;

- при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);

- в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых и др.).

Прогноз ампутации (сумма баллов >7) имеет рекомендательный характер, однако длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения. При сохранении конечности с сомнительной жизнеспособностью следует непрерывно мониторировать жизненно важные функции на предмет возможного развития синдрома ишемии-реперфузии и контролировать состояние конечности для своевременной ампутации по вторичным показаниям.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна уже в ближайшие часы после операции. Перед дальнейшей эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (обязательно в сопровождении врача).

В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится дообследование (УЗИ, ангиография, КТА). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции при развившемся тромбозе артерий или временных протезов у раненых, оперированных ранее), отсроченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или неудачного восстановления артерий.

Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эвакуировать в лечебные ВМО 5-го уровня, где широко применяются современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные операции. Для восстановления проходимости магистральных артерий, как правило, в случае нарушения целостности магистральной артерии, используют метод эндопротезирования (имплантации стент-графта); для остановки кровотечения из второстепенных сосудов используют метод эмболизации спиралями, специальными клеевыми композициями или желатиновой губкой. Также выполняются плановые вмешательства: восстановление проходимости перевязанных сосудов при явлениях хронической артериальной ишемии и выраженной венозной недостаточности; устранение гемодинамически значимых стенозов артерий, перевязка второстепенных сосудов при пульсирующих гематомах и ложных аневризмах без явлений ишемии.

 

ВАЖНО:

1. Сосудистые повреждения являются наиболее сложной (а в последних конфликтах еще и достаточно частой) проблемой военно-полевой хирургии. Оказание помощи при сосудистом повреждении начинается на поле боя – путем ранней временной остановки кровотечения и правильного восполнения кровопотери. Раненый с кровотечением и/или наложенным жгутом обладает безусловным приоритетом в плане доставки на этап оказания хирургической помощи.

2. Основу диагностики боевых ранений кровеносных сосудов составляет клиническая картина и дополнительные методы исследования (УЗДГ, дуплексное ангиосканирование, допплеровский FAST-протокол, ангиография).

3. В основе определения хирургической тактики лежит классификация ишемии конечности В.А. Корнилова. При критической некомпенсированной ишемии конечности всегда первым этапом выполняется операция временного протезирования с целью сокращения времени ишемии и, как правило, фасциотомия (голени, предплечья).

4. В условиях ограниченных ресурсов, тяжелой травмы конечности, нестабильного состояния раненого, недостаточного владения хирурга техникой сосудистых вмешательств, объем хирургического пособия должен быть ограничен одним из вариантов тактики сосудистого «контроля повреждений» – перевязкой сосуда или временным протезированием.

5. Фасциотомия, когда показана, должна быть выполнена как можно раньше. Поздние фасциотомии (>12 ч) приводят к развитию компартмент-синдрома, а порой - к некрозу конечности и гибели раненого.

6. При появлении признаков контрактуры конечности (необратимая ишемия) попытки ее сохранения на этапах медицинской эвакуации должны быть оставлены. Восстановление кровотока в такую конечность приведет к тяжелому реперфузионному синдрому и гибели раненого.

7. Объективизация оценки тяжести повреждения конечности по шкале ВПХ-MESS помогает определить целесообразность сохранения конечности, и – с меньшей диагностической точностью – показания к ее ампутации.

 

Глава 25

Ожоги

Ожог - специфическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического) воздействия.

 В современных вооруженных конфликтах частота термических ожогов составляет 1,5%. Они могут быть получены от воздействия пламенем, нагретыми газами, кипятком, паром, при контакте с горячими предметами и др.

При ожогах пламенем в замкнутых пространствах часто возникают ингаляционные поражения органов дыхания, отравление оксидом углерода (угарным газом), перегревание организма. Такие поражения называются многофакторными.