Клиника и диагностика боевых повреждений мочеполовой системы

Повреждения почек. Самым характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия (наблюдается более, чем в 80% случаев), выраженная в различной степени: от незначительной окраски мочи до профузного кровотечения. К другим симптомам повреждений почки относятся околопочечная гематома (урогематома) – в т.ч. с наличием припухлости в поясничной области, при ранениях – очень редко может наблюдаться выделение мочи из раны. Присутствие мочи в раневом отделяемом можно установить с помощью экспресс-реактивов (нахождение аммиака реактивом Несслера, определение креатинина, содержание которого в моче на порядок больше, чем в других средах организма). При слепом или касательном ранении паренхимы почки без сообщения с полостной системой или при повреждении сосудистой ножки, такие симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану могут отсутствовать. Менее характерными признаками ранения почки являются расположение входного отверстия, соответствующее проекции почки при слепых ранениях, и направление раневого канала при сквозных ранениях.

Если данные объективного осмотра, оценка клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики помогают заподозрить повреждение почки, то решить вопрос о виде, характере и степени её повреждения гораздо сложнее. Ультразвуковое исследование позволяет в короткий срок получить информацию о состоянии фиброзной капсулы и паренхимы поврежденной и контрлатеральной почки, наличии и размерах околопочечной гематомы, инородных телах в почке, оно, также, обеспечивает динамическое наблюдение при консервативно-выжидательной тактике. При подозрении на повреждение почки и мочеточника раненым в стабильном состоянии (сист. АД не ниже 90 мм рт. ст.) показана внутривенная (экскреторная) урография с выполнением одного снимка через 10 мин после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на килограмм массы тела. КТ с контрастным усилением является лучшим методом диагностики повреждения почки у гемодинамически стабильных пациентов.

При ранениях живота и сочетанных повреждениях, на фоне тяжелой травмы жизненно важных органов, ранения почек часто остаются нераспознанными до оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Ранним, но сравнительно редким симптомом повреждения мочеточника является гематурия. Другие симптомы - выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения мочеточника - обнаруживаются на 2-3 день после ранения и позднее. Тяжесть состояния раненых дополнительно затрудняет раннее распознавание повреждения мочеточника.

Интраоперационному выявлению ранения мочеточника способствует стандартный доступ к забрюшинному пространству и ревизия мочеточника в случаях наличия забрюшинной гематомы, пельвиабдоминального характера раневого канала, ранения ректосигмоидного отдела толстой кишки и т.д. На этапе специализированной хирургической помощи интраоперационно может быть внутривенно введен индигокармин (диагностический препарат синего цвета, через 2-3 мин после введения начинающий выводиться с мочой, не ухудшая функции почек).   Поступление окрашенной в синий цвет мочи в рану служит показанием к ревизии мочеточника.

Наиболее информативный метод диагностики повреждения мочеточника - ретроградная уретеропиелография. На передовых этапах эвакуации он не применяется, так как требует выполнения цистоскопии, катетеризации мочеточника и стабильного состояния раненого.

В большинстве случаев ранения мочеточника выявляются лишь при возникновении осложнений - мочевого свища, забрюшинной урогематомы, мочевого перитонита.

Повреждения мочевого пузыря. Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, гематурия, частые резко болезненные и бесплодные позывы на мочеиспускание - являются наиболее часто встречающимися признаками внебрюшинного ранения мочевого пузыря. Нередко его ранение сопровождаются переломами костей таза, повреждением прямой кишки. Убедительно о ранении мочевого пузыря свидетельствует наличие мочи в ране (пропитывание повязок мочой). Закрытые внебрюшинные повреждения мочевого пузыря также сопровождаются задержкой мочи, гематурией. Через 12-24 часа после ранения/травмы пузыря образуются мочевые затеки - над лобком, в паховых областях и промежности, а при повреждении диафрагмы таза и на переднемедиальной поверхности бедра.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых выявляются признаки перитонита, и в течение длительного времени отсутствуют позывы на мочеиспускание. На внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря указывает большое количество выпускаемой мочи, значительно превышающее нормальную ёмкость мочевого пузыря (300-350 мл) - симптом Зельдовича. Основным диагностическим мероприятием при повреждении мочевого пузыря является ретроградная цистография. По катетеру, после опорожнения мочевого пузыря, в него вводят 300 мл 10-15% раствора рентгеноконтрастного водорастворимого вещества и выполняют рентгенографию. После опорожнения производится второй снимок для выявления выхода контраста в паравезикальную клетчатку. Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря являются: выход контрастного вещества за его пределы и распространение среди петель кишечника. При внебрюшинном разрыве определяется расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря, наличие затёков контрастного вещества (лучше заметны после опорожнения мочевого пузыря).

На этапе специализированной хирургической помощи вместо традиционной цистографии может быть использована КТ-цистография.        

Повреждения мочеиспускательного канала. Основными симптомами открытых повреждений уретры являются боль, уретроррагия, острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, гематурия, вытекание мочи из раны при мочеиспускании. Ранения задней уретры нередко сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, а ранения переднего отдела - с повреждениями полового члена, мошонки, промежности и бедер. Диагноз устанавливают на основании перечисленных признаков с учетом расположения входных отверстий и направления раневого канала, а также с помощью пальцевого ректального исследования. Открытые повреждения мочеиспускательного канала, особенно заднего его отдела, в раннем периоде часто сопровождаются шоком, кровопотерей, мочевой инфильтрацией, а в позднем - образованием стриктур и мочевых свищей, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза, уросепсисом, тромбофлебитом вен таза и нижних конечностей, пневмонией, пиелонефритом и камнеобразованием. Если при минно-взрывных ранениях уретры входные раневые отверстия в 90% случаев располагаются в промежности в проекции мочеиспускательного канала, то при пулевых ранениях входные и выходные отверстия чаще располагаются в поясничной области, на передней поверхности живота или на бедре.

Симптомы закрытых повреждений уретры в большинстве случаев такие же, как и при ранениях. Кроме того, обращают внимание на гематомы промежности, мошонки и паховых областей. Закрытые повреждения уретры могут осложняться мочевой инфекцией и флегмоной клетчатки таза, уросепсисом, образованием стриктур и мочевых свищей.

Невозможность провести мочевой катетер при огнестрельном ранении позволяет предположить повреждение уретры. При уретроррагии катетеризация мочевого пузыря может проводиться только на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно и эластичными катетерами из современных синтетических материалов. Попытки форсированного преодоления препятствия при катетеризации поврежденной уретры могут серьезно осложнить течение ранения. Восходящая уретрография производится катетером Фолея с раздуванием баллончика в ладьевидной ямке на 1-2 мл для окклюзии уретры. Вводится 20 мл концентрированного контрастного вещества. Половой член оттягивается вдоль бедра, снимок делается под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости (для визуализации изгибов уретры). Оценивается наполнение уретры, выход контраста и его локализация, прохождение контраста в проксимальные отделы уретры и в мочевой пузырь.

Клиническая симптоматика, диагностическая катетеризация и уретрография дают возможность установить повреждение уретры до оперативного вмешательства у большей части раненых.

    Диагностика закрытых повреждений мочеиспускательного канала основывается на изучении жалоб пострадавшего, выяснении механизма травмы и результатах осмотра и специальных исследований. Наиболее убедительно о возможности повреждения уретры свидетельствует уретроррагия, имеющая место у 80% пострадавших. У 2/3 раненых закрытое повреждение уретры сопровождается острой задержкой мочи с бесплодными позывами на мочеиспускание, треть раненых поступает с признаками нарастающей урогематомы в промежности. Катетеризация уретры с целью диагностики её закрытых повреждений может проводиться только урологом или хирургом на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использованием эластического катетера. Следует помнить, что при попытке катетеризации у раненых с закрытой травмой уретры проведение катетера в мочевой пузырь в 75% случаев не представляется возможным. В этом случае исследование прекращается, однако, нужно срочно опорожнить мочевой пузырь путём выполнения троакарной цистостомии или надлобковой пункции при отсутствии цистостомического набора для предупреждения формирования мочевых затёков и флегмон с последующим выполнением цистостомии на более поздних этапах. Обзорная рентгенография костей таза и восходящая уретрография дают возможность определить вид повреждения, его локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений. Сроки выполнения плановой уретропластики определяется индивидуально, но не ранее трех месяцев с момента получения травмы (ранения).

  В экстренной ситуации установка цистостомы всегда является хорошим решением. Тем не менее в ряде случаев она сопровождается риском, особенно у нестабильных пациентов с гемодинамическими нарушениями вследствие плохого наполнения мочевого пузыря или при смещении мочевого пузыря тазовой гематомой.

Повреждения мошонки и её органов. Огнестрельные ранения мошонки часто сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, полового члена, уретры, мочевого пузыря и бёдер. Кровотечение и кровоизлияния в мошонку могут являться признаками ранения семенного канатика или отрыва яичка от него. Кровотечение при повреждении внутренней семенной артерии может угрожать жизни раненого.

Диагностика ранений мошонки обычно не вызывает затруднений. Входные отверстия ранений обычно располагаются на мошонке или в непосредственной близи от неё. Края огнестрельных ран, благодаря высокой эластичности кожи мошонки, значительно расходятся, подворачиваются, сопровождаются кровотечением, часто искажая впечатления о реальном объёме ранения. Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной клетчатки обусловливают, помимо наружного кровотечения, и внутреннее кровотечение с образованием обширных гематом. Пальпация в этих случаях не позволяет определить повреждение яичка или его придатка. Оптимальным способом диагностики ранений мошонки является УЗИ, позволяющее распознавать повреждение яичка на дооперационном этапе обследования и определить скопление крови с разных сторон влагалищной оболочки. При диагностике ранений мошонки необходимо уделять внимание возможным повреждениям близлежащих мочеполовых органов и проводить дополнительные исследования. Обзорная рентгенография области таза показана всем раненым для выявления повреждений соседних органов. Исследование позволяет выявить осколки снарядов в проекции мошонки и предусмотреть их удаление в ходе хирургической обработки. Оставленные фрагменты ранящих снарядов в мошонке в последующем приводят к нагноению ран, длительно незаживающим свищам. В ряде случаев затёки контрастного вещества в мошонку выявляются при уретрографии.

При закрытых повреждениях мошонки появляется интенсивная боль и быстро нарастает гематома, распространяющаяся за пределы мошонки. Ушиб мошонки, ушиб, разрыв и размозжение яичка, элементов семенного канатика и придатка яичка сопровождаются образованием экстра- и интравагинальных гематом. Для повреждений мошонки характерно быстрое образование поверхностных кровоизлияний в виде кровоподтёков и геморрагической инфильтрации. При осмотре кожа мошонки имеет синюшный цвет, может определяться умеренно выраженный отёк. Дифференцировать скопление излившейся крови с разных сторон по отношению к влагалищной оболочке помогает местный осмотр и УЗИ, которое позволяет выявлять нарушение анатомических структур яичка и его придатка, размеры и характер гематомы. Хирургическая ревизия проводится при неинформативности других методов. Основными задачами её являются эвакуация и дренирование гематомы; распознавание повреждения сосудов семенного канатика, яичка и его придатка, нарушение их целостности и своевременное оперативное лечение этих повреждений.

Повреждения полового члена. Открытые повреждения полового члена, особенно при ранении кавернозных тел, характеризуются выраженным кровотечением, а в дальнейшем отёком полового члена, что обусловлено блокадой лимфатических путей. При ранении белочной оболочки полового члена отмечается значительная гематома, распространяющаяся в надлобковую область. Тяжелая травма может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала, уретроррагией, задержкой мочи.

При обработке раны полового члена необходимо обязательное удаление инородных тел, которые могут вызвать воспалительные осложнения, деформацию полового члена и боли при эрекции. Для этой цели раненым показано выполнение рентгенологического исследования. Повреждения полового члена иногда осложняются тромбозами кожных вен, последующим некрозом кожи, кавернитом, образованием рубцов, ведущих к деформации полового члена и запустеванию кавернозных тел.