Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.

Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком видно выбухание передней брюшной стенки, определяется притупление перкуторного звука, расширение границ пузыря.

Огнестрельные ранения прямой кишки

Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографии расположения прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой кишки.

Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники перитонита. Диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.

Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза, и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной части прямой кишки и анального канала протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.

Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, может выявляться кровь.

Инструментальная диагностика огнестрельной травмы таза. При оказании квалифицированной хирургической помощи (медр, омедб) у раненых с огнестрельными переломами костей обзорную рентгенографию в переднезадней проекции следует выполнять только при наличии клинических признаков нестабильности переломов.

На этапе специализированной медицинской помощи для диагностики травм таза необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) таза, при нестабильной гемодинамике у раненого только прямую рентгенографию, а при необходимости – дополнительные проекции (входа и выхода) таза. Для полноценного исследования переломов вертлужной впадины необходимо применять рентгенографию в запирательной и подвздошной проекциях. Для исключения дополнительных источников внутреннего кровотечения необходимо применить расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме.

На этапе специализированной помощи для диагностики сосудистых повреждений таза и ягодичных областей используется КТ с ангиоконтрастированием, особенно при наличии обширных внутритазовых гематом. Для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера, проводится стандартная тазовая ангиография.

При подозрении на ранение мочевого пузыря (гематурия) применяется восходящая (ретроградная) цистография. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции - сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (при этом лучше видны затеки контрастного вещества).

При выявлении клинических признаков ранения уретры (уретроррагия) катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Методом диагностики является ретроградная (восходящая) уретрография.