Классификация и диагностика глубины и площади термического ожога

При диагностике ожогов следует указывать их этиологию и глубину.

В соответствии с существующей классификацией различают пять степеней термических ожогов: I - воспалительная реакция кожи; II - гибель эпидермиса; IIIa - неполный некроз кожи; IIIб - полный некроз всей толщи кожи; IV - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией и гиперемией кожи. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня. Спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Через 5-7 дней эпидермис слущивается, происходит выздоровление.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием в первые 10-12 часов пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторого времени сохраняются сильные боли и жжение. К концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов, с участками гипер- и депигментации.

При ожогах III б степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно такая ожоговая рана может зажить только при диаметре не более 5 см.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции - мышц, сухожилий, костей и т.д. После отторжения (или удаления) погибших тканей образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению.

Чаще всего наблюдается сочетание ожогов различной степени.

По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению термические ожоги подразделяют на 2 группы:

1) поверхностные (I, II и IIIa степени). При небольшой площади (до 20% поверхности тела) протекают сравнительно нетяжело, заживление происходит самостоятельно.

2) глубокие (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путем.

Определение площади ожога осуществляется в основном двумя способами:

1) «правило девяток» основано на том, что площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей приблизительно кратна 9% поверхности тела: головы и шеи - 9%, передней и задней поверхности туловища – по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18 %.

2) «правило ладони» (площадь ладони у взрослого человека составляет около 1% поверхности его тела).

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в пораженной коже. Отмечается ее гиперемия, капиллярный ответ, сохраняется болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием плотного струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами. При глубоких ожогах кистей (реже стоп) может наблюдаться «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

Нередко окончательное распознавание ожогов IV степени возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Формулировка диагноза ожога включает этиологический фактор; площадь и глубину поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) площадь глубокого поражения, в знаменателе - степени поражения; локализацию поражения.

Примеры диагнозов:

1) Ожог пламенем 35% (15%) / II – IV ст. головы, туловища, верхних конечностей;

2) Ожог горячей водой 10% / I–II ст. туловища, бедер.

Практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Распределение пострадавших по тяжести состояния осуществляется на основе вероятности летального исхода, для чего используются координатные сетки. Предикторами (прогностическими параметрами) в них являются возраст и общая площадь ожога (табл. 25.1) или возраст и площадь глубокого ожога (табл. 25.2). Индивидуальная вероятность летального исхода лежит в точке пересечения координат возраста и площади ожога. Вероятность неблагоприятного исхода у обожженного следует определять по обеим координатным сеткам, при этом за истинную вероятность летального исхода принимается большее значение. Обе таблицы основаны на исходах лечения при консервативной тактике.

Координаты с 0 значением указывают на 96% вероятность благоприятного исхода.

Координаты со значением 1,0 указывает на 100% вероятность гибели пораженного.

 

Таблица 25.1

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных

в зависимости от возраста и общей площади ожога

 

Общая площадь ожога, %	Возраст, лет
	18-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59
≥88	1	1	1	1	1	1	1	1
83‑87	0,95	1	1	1	1	1	1	1
78‑82	0,9	0,95	1	1	1	1	1	1
73‑77	0,8	0,9	0,95	1	1	1	1	1
68‑72	0,7	0,8	0,9	0,95	1	1	1	1
63‑67	0,6	0,7	0,9	0,9	0,95	0,95	1	1
58‑62	0,5	0,6	0,8	0,9	0,9	0,9	0,98	1
53‑57	0,4	0,5	0,8	0,8	0,8	0,8	0,95	0,95
48‑52	0,3	0,4	0,6	0,7	0,7	0,7	0,9	0,9
43‑47	0,3	0,3	0,5	0,5	0,6	0,6	0,8	0,8
38‑42	0,2	0,2	0,4	0,4	0,5	0,5	0,7	0,7
33‑37	0,1	0,2	0,3	0,3	0,4	0,4	0,5	0,6
28‑32	0,1	0,1	0,2	0,2	0,3	0,3	0,4	0,5
23‑27	0	0	0,1	0,1	0,2	0,2	0,3	0,3
18‑22	0	0	0	0	0,1	0,1	0,2	0,2
13‑17	0	0	0	0	0	0,1	0,1	0,1
8‑12	0	0	0	0	0	0	0	0
3-7	0	0	0	0	0	0	0	0

 

Таблица 25.2

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных

в зависимости от возраста и площади глубокого ожога

 

Площадь глубокого ожога, %	Возраст, лет
	18-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59
>56	1	1	1	1	1	1	1	1
51‑55	0,98	1	1	1	1	1	1	1
46‑50	0,95	0,98	1	1	1	1	1	1
43‑45	0,92	0,95	0,98	1	1	1	1	1
40‑42	0,9	0,9	0,95	0,98	1	1	1	1
37‑39	0,8	0,8	0,9	0,95	0,98	1	1	1
34‑36	0,7	0,7	0,85	0,9	0,95	0,95	1	1
31‑33	0,6	0,65	0,8	0,8	0,9	0,9	0,95	1
28‑30	0,5	0,6	0,7	0,7	0,7	0,7	0,9	0,95
25‑27	0,4	0,5	0,6	0,6	0,65	0,65	0,8	0,92
22‑24	0,3	0,4	0,5	0,5	0,6	0,6	0,7	0,9
19‑21	0,25	0,3	0,35	0,4	0,4	0,5	0,6	0,7
16‑18	0,15	0,2	0,25	0,25	0,3	0,35	0,5	0,65
13‑15	0,1	0,15	0,15	0,15	0,2	0,25	0,4	0,5
10‑12	0,1	0,1	0,1	0,1	0,15	0,15	0,3	0,35
7‑9	0,05	0,05	0,06	0,07	0,08	0,1	0,2	0,25
4‑6	0,03	0,03	0,04	0,04	0,05	0,07	0,1	0,15
0,1‑3	0,01	0,01	0,02	0,02	0,03	0,04	0,05	0,1

 

 

Ингаляционные поражения

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (ОВДП), распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани (с поражением и без поражения гортани) и поражение дыхательных путей продуктами горения распространяющееся на весь дыхательный тракт. Обе формы ингаляционного поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, сочетаются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.

Особенностью ингаляционных поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.

Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Ингаляционные поражения часто сочетаются с ожогами головы, шеи, груди. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. Выявляется опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фибробронхоскопии, которую необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 часов после ожога). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в слизистую оболочку и попытки насильственного ее удаления могут вызвать дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов.

Классификация тяжести поражения трахеобронхиального дерева (эндоскопические критерии):

- легкая степень (I) – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

- средняя степень (II) – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-слизистого бронхиального секрета с примесью копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

- тяжелая степень (III) - бронхи проходимы только до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим скоплением копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов, выраженная гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.

В развитии поражений дыхательных путей следует различать три стадии: I стадия (6-24 часа после ожога) - ведущим является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (24-36 часов) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70-90% пострадавших, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% из них уже в первые 2-3 дня после травмы.

 

Ожоговая болезнь

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения - ожога IIIб-IVст. Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияют и поверхностные ожоги II-IIIа ст. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или площадь поверхностного ожога (прежде всего, IIIa ст.) – 20%, необходимо предполагать развитие «ожоговой болезни».

Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а комплекс клинических синдромов (многообразные патологические изменения внутренних органов и систем) являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция (выздоровление).

Ожоговый шок– клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей.

Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны, ее вид и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы и потому является основным критерием ранней диагностики шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста могут являться поверхностные ожоги II-IIIа ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у раненых с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога.

Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с изолированными ожогами кожи сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Нарушения сознания у обожженного требуют исключения следующих патологических состояний:

· Отравление CO

· Отравление алкоголем или наркотическими препаратами

· Черепно-мозговая травма

· Электротравма

Типичны жалобы на жажду и озноб, боль, возможно на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный, сухой, холодный. Температура тела субнормальная. Снижение объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Тахикардия, снижение АД не характерны и проявляются при обширных ожогах (более 40%). Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 × 10¹²/л, Ht > 0,70 л/л) указывают на значительную плазмопотерю, которая может достигать 20-30% объема циркулирующей крови. Типичны гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.

Острая ожоговая токсемия - результат интоксикации организма продуктами распада белка и токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей; бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день после травмы, длится 6-15 дней. Начало периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Часты инфекционные осложнения. Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), снижаются сывороточные белки, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появление зернистых и гиалиновых цилиндров. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, в том числе с гастродуоденальным кровотечением и др.

Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и может продолжаться до ликвидации ожоговой раны (несколько месяцев). Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможна бактериемия. Нередко развивается сепсис, являющийся одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение. Дефицит массы тела превышает 20%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Отмечается выраженный иммуннодефицит.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.