Обработка рук медицинского персонала и обеззараживание кожных покровов раненых

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы и браслеты. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов – только стерильные тканевые.

Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:

- перед непосредственным контактом с раненым или больным;

- после контакта с неповрежденной кожей раненого (например, при измерении пульса или артериального давления);

- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

- перед выполнением различных манипуляций по уходу за раненым;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

- после лечения раненых с гнойно-септическими инфекциями, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Способами гигиенической обработки рук являются мытье мылом и водой или обработка кожным антисептиком. Для этих целей используется жидкое мыло, а также различные антисептики. Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте с двумя и более ранеными, при переходе от одного раненого к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводится гигиеническая обработка рук.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства, убрать видимые загрязнения. Затем снять перчатки и погрузить их в раствор дезинфицирующего средства, после этого утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Обработку рук хирургов проводят все медицинские работники, участвующие в проведении оперативных вмешательств и катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье рук с мылом в течение 2-х минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Количество антисептика, кратность обработки и её продолжительность определяются рекомендациями по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

В операционных и перевязочных медицинский персонал должен выполнять хирургическую работу в резиновых стерильных перчатках после предварительной обработки кожи рук.

При возникновении «аварийной ситуации» во время операции (нарушение целости кожных покровов рук членов операционной бригады) и загрязнении рук кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями следует:

- снять перчатки;

- вымыть руки мылом и водой;

- тщательно высушить руки полотенцем;

- обработать кожным антисептиком дважды;

- немедленно провести мероприятия по экстренной профилактике гепатита B.

Для проведения операций с высоким риском нарушения целости перчаток следует надевать 2 пары перчаток или перчатки повышенной прочности.

В полевых условиях в исключительных случаях при недостатке современных антисептиков могут применяться следующие способы подготовки рук к операции:

- способ Спасокукоцкого-Кочергина. После гигиенической обработки с мылом руки обрабатывают поочередно в двух порциях 0,5% раствора нашатырного спирта по 3 минуты, затем вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение 3 минут протирают 96% спиртом;

- протирание рук стерильным марлевым тампоном, увлажненным 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте или 0,5% раствором хлорамина;

- обработка рук в 2,4% растворе первомура (перекись водорода с муравьиной кислотой) – табл. 5.1.

 

Таблица 5.1.

Количество ингредиентов для приготовления2,4% раствора первомура

Рабочий раствор, л	Перекись водорода, мл			Муравьиная кислота, мл		Вода, л
	30-33%	34-36%	37-40%	100%	85%
1,0	17,1	15,4	14,0	6,9	8,1	до 1,0
2,0	34,2	30,8	28,0	13,8	16,2	до 2
5,0	85,6	77,0	70,0	34,5	40,5	до 5
10,0	171,0	154,0	140,0	69,0	81,0	до 10

 

Примечание: рабочий 2,4% раствор первомура готовят в два этапа:

- получение первомура смешиванием перекиси водорода и муравьиной кислоты;

- приготовление рабочего раствора разведением первомура дистиллированной или водопроводной (бутилированной, родниковой, морской или другой пригодной для этих целей) водой (в полиэтиленовую или стеклянную посуду наливают сначала воду и затем первомур).

Готовый рабочий раствор может храниться в течение суток.

Обеззараживание кожных покровов раненых.

Обработку операционного поля перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель (могут использоваться и кожные антисептики, не содержащие краситель). Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. В случае необходимости удаление волос проводится в предоперационной непосредственно перед операцией с использованием способов, не травмирующих кожные покровы. Перед обработкой антисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и очистить её и прилегающие области для устранения видимых загрязнений.

Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, в соответствии с рекомендациями по применению конкретного средства.

Для антисептической обработки кожи операционного поля в отдельных случаях допускается использовать хлоргексидин, йодонат, йодопирон, первомур и другие антисептики (табл. 5.2.). Применять настойку йода для обработки кожи операционного поля запрещается.

 

Таблица 5.2.

Обработка операционного поля

Название препарата	Способ применения
0,5% спиртовый или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата	Операционное поле в течение 3 мин. обрабатывают салфеткой, смоченной препаратом. Дополнительная обработка раствором той же концентрации проводится перед зашиванием кожи и после наложения кожных швов на рану.
Йодонат 1% раствор (рабочий раствор готовят непосредственно перед применением путем разбавления исходного раствора (1:4,5) стерильной дистиллированной водой	Кожу операционного поля обрабатывают путем двукратного смазывания 1%-ным раствором. В конце операции, перед наложением швов на кожу, края раны повторно обрабатывают
2,4% раствор первомура	Операционное поле обрабатывают двукратно по 30 сек. салфеткой, смоченной раствором первомура, затем стерильной салфеткой вытирают насухо. Следующая обработка препаратом в течение 30 сек. проводится перед наложением швов на кожу.

 

Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, (при наличии гнойной раны – наоборот, от периферии к центру). Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций и взятия крови. Обработку инъекционного поля проводят последовательно, двукратно, стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком. Время обеззараживания должно соответствовать рекомендациям по применению конкретного средства.

Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же кожные антисептики, что и для обработки операционного поля. Кожу локтевого сгиба протирают двукратно раздельными стерильными салфетками, смоченными кожным антисептиком, и оставляют на необходимое время.

Для санитарной обработки кожных покровов раненых используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами.

После окончания операции весь хирургический инструментарий подлежит предстерилизационной обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) и стерилизации в соответствии с установленным режимом.

 

Предстерилизационная обработка (дезинфекция, предстерилизационная очистка) и стерилизация изделий медицинского назначения на этапах медицинской эвакуации

Медицинские изделия многократного применения подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию и последующей утилизации, их повторное использование запрещается.

При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей соответствующих изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий.

Дезинфекция. Изделия медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.

Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам – между вирусами или грибами рода Кандида.

Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкостях), а при наличии специального оборудования (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) – механизированным способами.

С целью предотвращения перекрестного инфицирования раненых через наркозно-дыхательную аппаратуру целесообразно использовать специальные дыхательные фильтры, предназначенные для оснащения указанной аппаратуры. Обеззараживание наркозно-дыхательных аппаратов проводят с учетом рекомендаций, изложенных в руководстве по эксплуатации аппарата конкретной модели.

При проведении дезинфекции растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.

Объем емкости для проведения дезинфекции и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1-го сантиметра.

Дезинфекцию способом протирания допускается применять лишь для тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с раненым или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения.

После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями по применению конкретного средства.

Предстерилизационная очистка. Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе: ручным или, при наличии специального оборудования, механизированным способами.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5).

Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной - 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее 3-х единиц. Результаты контроля регистрируют в специальном журнале.

Стерилизация. Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме раненого или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиями-изготовителями. Их повторное использование запрещается.

Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты; детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов и стекла; бельё; перевязочный материал; изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги. Использование сушильных шкафов (типа ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещается.

Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств применяют для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие официально рекомендуемые, доступные методы стерилизации. Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств, обладающих спороцидным действием. Во избежание разбавления рабочих растворов погружаемые в них изделия должны быть сухими.

При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от остатков средства.

При оказании стоматологической помощи допускается применять гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков.

Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.

При паровом и воздушном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Упаковочные материалы используют однократно.

При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.

При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.

Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже 2-х раз в год. Контроль работы стерилизаторов и учет стерилизации химическим методом ведется в журнале по установленной форме

Контроль стерильности осуществляется с помощью внутренних (вкладываются внутрь биксов) и наружных (кладутся на биксы) одноразовых «химических индикаторов», представляющих собой бумажные самоклеющиеся полоски с нанесенным химическим составом, изменяющим цвет после надлежащего прохождения режима стерилизации. При их отсутствии могут быть использованы термические индикаторы стерилизации, которые плавятся и изменяют свой цвет при достижении определенной температуры (антипирин – 110°С бензойная кислота – 122,36°С, мочевина – 132,7°С, тиомочевина – 182-187°С, аскорбиновая кислота – 187-192°С и др.).

- I режим (давление 2 атм., t - 132°С);

- II режим (давление 1,1 атм., t - 120°С);

- cухожаровые шкафы (t - 180°С - 60 мин, t - 160°С - 150 мин).

Качество стерилизации перевязочного материала и белья периодически контролируют бактериологическим методом (1 раз в 7-10 дней), который является самым надежным при контроле стерильности.

Результаты контроля стерильности регистрируются в рабочем журнале на стерильность.

Хранение простерилизованных изделий. Хранение изделий, простерилизованных фабрично в упакованном виде, осуществляют в шкафах и на рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.

Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки в следующих случаях:

- при стерилизации изделий медицинского назначения растворами химических средств;

- при стерилизации металлических инструментов термическими методами в портативных стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Их перенос запрещается.

При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер -на стерильном столе не более 6 часов.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования, но не более чем в течение 6 часов с момента вскрытия упаковок (коробок).

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Категорически запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации изделий.

При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.

При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации.

Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в специальном журнале.

Порядок проведения стерилизации медицинских материалов. Используемые при оказании медицинской помощи в полевых условиях перевязочные материалы и белье стерилизуют заранее и упаковывают таким образом, что они могут длительно сохранять стерильность. В стационарных условиях стерилизация перевязочного материала и операционного белья осуществляется на месте.

Перевязочный материал и белье стерилизуют в автоклавах стерилизационно-дистилляционных установок. При соответствующей упаковке и хранении эти материалы годны к употреблению от 3 до 20 суток.

При работе с автоклавом необходимо тщательно соблюдать технику безопасности. Разрешение на установку и эксплуатацию парового стерилизатора выдает инспекция Ростехнадзора. К эксплуатации автоклава и стерилизационно-дистилляционных установок допускаются лица, детально изучившие их устройство соответствующего типа, правила работы и сдавшие экзамен по техническому минимуму.

Основное правило при подготовке перевязочного материала к стерилизации – обязательное подворачивание краев куска марли внутрь, что предотвращает попадание мелких нитей в рану.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, полотняные салфетки, шапочки и маски. Для стерилизации перевязочный материал и белье должны помещаться в специальные контейнеры (биксы) или упаковки. Отверстия биксов должны быть открытыми. Продолжительность стерилизации перевязочного материала и белья определяется давлением пара в стерилизаторе при давлении 1,1 атм. - 45 мин, при давлении 2 атм. - 20 мин.

Момент, когда давление в стерилизаторе поднялось до нужного, принимают за начало стерилизации. Давление в стерилизаторе регулируется предохранительным клапаном и интенсивностью нагревания. По окончании стерилизации пар выпускают через выпускной кран, приоткрывают крышку стерилизатора и в таком положении проводят сушку материалов за счет тепла стенок стерилизатора. Надежность стерилизации перевязочного материала и белья должна обязательно контролироваться при каждой стерилизации.

Стерилизацию резиновых перчаток осуществляют только в исключительных случаях при недостатке медицинского имущества в полевых условиях (перчатки предназначены для одноразового использования!). В таких случаях перчатки стерилизуют в автоклаве при температуре 120°С, экспозиция составляет 45 минут. Перед стерилизацией их тщательно промывают, высушивают, пересыпают внутри и снаружи тальком, раскладывают попарно и заворачивают в марлевые салфетки. Между пальцами прокладывается марля в 1-2 слоя. Перчатки дольше сохраняют прочность при химической стерилизации в 6% растворе перекиси водорода в течение 5 часов или в 4,8% растворе первомура в течение 20 минут (после этого перчатки перед использованием стерильной водой).

При длительной непрерывной работе перчатки необходимо периодически отмывать, не снимая с рук, раствором фурациллина 1:1000, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с последующим протиранием спиртом. Использованные перчатки, подвергаются дезинфекции в 3% растворе хлорамина (экспозиция 60 мин), 6% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором синтетических моющих средств (экспозиция 1 час).

Стерилизация шовного материала (только при отсутствии готового стерильного шовного материала в ампулах!) осуществляется автоклавированием (давление 1,1 атм, t - 120°С, экспозиция 60 мин) однократно, т.к. при повторном автоклавировании нить теряет прочность.

Шовный материал перед первым употреблением подвергают бактериологическому контролю.

Контроль работы стерилизаторов проводят физическим (с использованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим и химическим методами.

Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения. Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год. Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения проводят ответственные лица, а также специалисты, уполномоченные осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор.

Стерилизация инструментов кипячением применяется только в крайнем случае при отсутствии сухожаровых шкафов и паровых шкафов в полевых условиях. После предстерилизационной обработки инструменты стерилизуют с помощью кипящей воды и пара в стерилизаторе, представляющем собой четырехугольную металлическую коробку. При отсутствии стерилизатора можно использовать чистую металлическую кастрюлю, таз и другие емкости. В стерилизатор наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия (двууглекислую соду) для получения 2% раствора.

Стерилизатор включают в электрическую сеть или ставят на электрическую плитку, примус или газовую горелку. В сетку стерилизатора (лоток) укладывают инструменты и при закипании воды опускают в стерилизатор с помощью крючков. В этот момент кипячение прекращается. Началом стерилизации считается время, когда вода закипит вновь. Инструменты кипятят 40 мин. После этого лоток с инструментами вынимают и переносят на столик, покрытый стерильной простыней. Для предотвращения оседания накипи на инструментах дно стерилизатора покрывают зашитой в марлю ватой из расчета 3 г ваты на 1 л воды.

 

ВАЖНО:

1. Соблюдение асептики и антисептики на войне – непреложное правило.

2. Риск возникновения вспышек заболевания в зоне боевых действий существенно выше, а потому правила дезинфекции должны соблюдаться неукоснительно.

3. Гигиеническая обработка рук медицинского персонала снижает общее число инфекционных осложнений, предотвращая перекрестную контаминацию.

4. Для обработки рук хирурга и операционного поля применяется любой из доступных и эффективных методов антисептики в зависимости от уровня ВМО.

5. Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения производится в соответствии с их особенностями и назначением.

 

Глава 6

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ

 

6.1. Патогенез травматического шока

 

Шок – это острое нарушение системы кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии тканей и органов.

Основные виды шока по этиологии:

1. Гиповолемический шок (травматический, геморрагический, ожоговый).

2. Обструктивный шок (недостаточный сердечный выброс в большой круг кровообращения при напряженном пневмотораксе, ТЭЛА, тампонаде сердца и др.).

3. Кардиогенный шок (уменьшение сократимости сердца из-за различных причин).

4. Дистрибутивный шок (относительная гиповолемия из-за вазодилатации - септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический).

 Травматический шок – это острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму) и острую кровопотерю, который характеризуется значительными нарушениями функции жизненно важных систем (прежде всего кровообращения) вследствие выраженного снижения доставки кислорода к тканям (синдром гипоперфузии).

Частота травматического шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20-25% и более. 

Особенностью травматического шока является то, что его развитие происходит в результате взаимодействия сразу нескольких этиологических факторов, утяжеляющих течение шока:

· острая кровопотеря (без кровопотери травматического шока не бывает);

· нарушение функции поврежденных жизненно важных органов;

· нарушения гомеостаза, вызванные тяжелыми механическими повреждениями, поток нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны повреждения в головной мозг и реакция эндокринной системы;

· вторичное повреждение организма продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения.

Даже при успешном лечении раненых с тяжелым шоком нарушения гомеостаза трансформируются в целый ряд новых патологических процессов, приводящих к развитию осложнений тяжелых травм, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции различной локализации, сепсис, синдром полиорганной недостаточности.

6.2. Клиника и классификация травматического шока

Клиническая картина травматического шока обусловлена его патогенезом. Наиболее ранними и постоянными его симптомами являются тахикардия и признаки нарушения микроциркуляции: бледность, влажность и холодность кожного покрова, удлинение капиллярного ответа, расстройство сознания от умеренной заторможенности до сопора. Снижение уровня систолического АД относится к поздним признакам травматического шока.

Имеет большое значение адекватная оценка тяжести повреждений различной локализации, величины кровопотери. Ориентировочное определение величины кровопотери осуществляется по характеру и локализации повреждений. В случае возникновения множественной или сочетанной травмы (ранения) для определения ориентировочной величины кровопотери проводится суммирование значений, приведенных в таблице 6.1.

Таблица 6.1.

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)

Характер и локализация повреждений	Кровопотеря, л	Дефицит ОЦК, %
Травма черепа открытая	1,0	20
Травма груди: - закрытая - открытая	1,0 1,5	20 30
Травма органов живота: - закрытая - открытая	1,5 2,0	30 40
Переломы: - костей таза стабильные - костей таза нестабильные - бедренной кости закрытые - бедренной кости открытые - костей голени закрытые - костей голени открытые	1,0 2,0 1,0 1,5 1,0 1,5	20 40 20 30 20 30
Отрывы: - бедра - голени, плеча - предплечья	2,0 1,5 1,0	40 30 20
Повреждения магистральных сосудов	2,5 – 3,0	50 – 60

Вторым, наиболее точным методом оценки величины кровопотери у раненых является лабораторная оценка показателей гипоперфузии тканей – уровень лактата крови (более 2 ммоль/л) и ацидоз: рН < 7,25, избыток оснований BE (base excess) < –6 ммоль/л.

Определение уровня эритроцитов, гемоглобина, удельной плотности крови в первые часы после ранения не является информативным. Оно проводится в последующем для оценки динамики и адекватности восполнения кровопотери.

Влияние названных показателей на степень тяжести травматического шока отражено в табл.6.2.

Таблица 6.2.

Классификация травматического шока по степени тяжести

Параметр	Шок 1 степени	Шок 2 степени	Шок 3 степени	Терминальное состояние
Кровопотеря	до 20%	20–30%	30–40%	40–60% и более
Пульс	100–90	100–120	140	не определяется
АД	до 100	90–70	70–50	менее 50
Сознание	ясное	ясное/ оглушение	оглушение/ сопор	сопор /кома
Избыток оснований	0 – -2	-2 – -6	-6 – -10	менее -10

 

6.3. Основные лечебные мероприятия при травматическом шоке.

Противошоковые мероприятия первой врачебной помощи включают в себя необходимый минимум для стабилизации состояния перед дальнейшей эвакуацией (остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление внешнего дыхания, помощь при открытом и напряженном пневмотораксе). Проводится инфузионная терапия ограниченными объемами плазмозаменителей (управляемая гипотония); обезболивание наркотическими анальгетиками дополняется блокадами местными анестетиками; производится эффективная транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, таза, позвоночника табельными средствами; согревание раненого.

При оказании квалифицированной и специализированной помощи раненым в состоянии травматического шока осуществляется окончательная диагностика повреждений и источников кровотечения, выполняются неотложные оперативные вмешательства, являющиеся основой комплексной противошоковой помощи.

Принципы лечения травматического шока:

· опережающий характер (для предупреждения развития осложнений),

· сочетание одновременно проводимых хирургических и реаниматологических мероприятий,

· преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпитальном этапах,

· индивидуальная направленность противошоковых мероприятий для каждого раненого в соответствии с выявленными повреждениями на основе рациональной стандартизации.

Основные направления интенсивной терапии при травматическом шоке: 

· восполнение дефицита ОЦК (инфузионная терапия ограниченными объемами кристаллоидов, реинфузия крови, ранние гемотрансфузии при острой массивной кровопотере 1,5 л и более),

· поддержание тонуса сосудов и сократительной способности миокарда (сосудосуживающие и кардиотропные средства),

· обеспечение нормального газового состава крови (восстановление проходимости воздухоносных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ),

· многоуровневое обезболивание (наркотические анальгетики, местные анестетики, седативные средства),

· антибиотикопрофилактика.

 

6.4. Концепция травматической болезни

Травматической болезнью называется патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения.

В течении травматической болезни ориентировочно выделяют 4 периода:

1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций (его продолжительность от 4 до 12 часов).

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.

3. Период максимальной ве