Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации

Введение инфузионных растворов раненым с острой массивной кровопотерей и нестабильной гемодинамикой необходимо начинать как можно раньше сразу после остановки наружного кровотечения. Нестабильность гемодинамики в полевых условиях может быть условно определена как отсутствие пульса на лучевой артерии.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующий этап медицинской эвакуации.

При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью, позволяющей добиться подъема цифр не более систолического АД до 90-100 мм рт.ст. При этом предпочтительно вводить кристаллоидные (лучше, сбалансированные по электролитам). После стабилизации сист. АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на капельное введение плазмозаменителей (обычно в объеме 1000 мл). Используют с этой целью растворы, расфасованные в полимерные контейнеры, что позволяет продолжать инфузионную терапию в процессе транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки эвакуации раненого. При осуществлении воздушной санитарной эвакуации врачом, оснащенным переносным холодильником, возможно переливание раненым с острой массивной кровопотерей эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы до 500 мл (после пробы на индивидуальную совместимость).

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых.

Гемотрансфузионная терапия для наиболее тяжелых, нестабильных раненых с большой кровопотерей возможна в виде реинфузии крови, переливания свежестабилизированной крови от заранее обследованных доноров и переливания компонентов крови, привозимых в портативных холодильниках группами медицинского усиления. Начиная с ВПГ (МП) (3-й уровень), врачами трансфузиологами организуется оказание трансфузиологической помощи с использованием банка (запаса) крови и необходимого оборудования.

Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания помощи и степени кровопотери на основании клинических и лабораторных показателей.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии исходит из ориентировочного объема крововопотери и общего состояния раненого. Неконтролируемое использование инфузионных растворов приводит к тяжелой коагулопатии, лежащей в основе «смертельной триады» (коагулопатия, гипотермия, ацидоз). Чем тяжелее состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионно-трансфузионная терапия: уменьшение объема введенных инфузионных сред и увеличение объема компонентов крови (рис 7.1.)

Рисунок 7.1. Тактика интенсивной терапии острой массивной кровопотери

Следует учитывать, что использование плазмозамещающих жидкостей сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 0,18-0,25). Это отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная коагулопатия, нестойкость свертков, подавление функции тромбоцитов), активация системы комплемента (местные аллергические реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации (снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии^[9]. Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения должны определяться соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а достаточность дозы – достижением требуемого эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и лабораторных) гемостаза.

Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов – сбалансированные полиионные растворы.  

В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения») с сокращением объема первого оперативного вмешательства. При снижении сист. АД ниже 70 мм рт. ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмотических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 35000-45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную поддержку.

Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере осуществляется как в предоперационном периоде (при возможности, начиная с догоститального этапа - кровью 0(I) группы), так и в ходе основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения уже одногруппной кровью. Критерием достаточности переливания эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания пациента.

При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).

Особого контроля у каждого раненого с острой кровопотерей требует состояние свертывающей системы крови. При этом следует учитывать факт возможного исчерпания компенсаторных возможностей, прежде всего, плазменно-коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей ³ 30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической помощи, наличия или отсутствия острой коагулопатии и ряда других факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать тромбовзвесь или тромбоконцентрат, а также гемостатические препараты протромбинового комплекса – факторы свертывания крови в комбинации II, VII, IX, X (протромплекс), рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (не позднее 3 часов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии. Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем тромбоэластометрии.

Переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7-10 суток после ранения как правило не обеспечивает выведение лабораторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной. Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обусловленных дефицитом газотранспортной функции крови.

В тыловых ВМО при наличии у раненого факторов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление антиэритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовленного врача-иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии крови, излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи лежит на производственном звене службы крови (отряды заготовки крови - ОЗК, станции переливания крови - СПК, отделения заготовки и переливания крови - ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое решение, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных фильтров.

Использование гемотрансфузионных (гемотерапевтических) средств в целях коррекции вторичного иммунодефицита возможно при тяжелых септических осложнениях, обусловленных стафилококком, синегнойной палочкой (иммунная плазма соответствующей специфичности), сепсисе (специфические иммуноглобулины для внутривенного введения).

Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна без контроля содержания альбумина в крови (в норме ³ 36 г/л) и коррекции гипоальбуминемии (< 28-30 г/л). При наличии показаний, струйно-капельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина. Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реализуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью развития гиперволемии.